2.4
Urolitiáza
Definice
Urolitiáza znamená výskyt močových konkrementů v močových cestách nebo ledvinném parenchymu. Dle umístění konkrementů v jednotlivých úsecích močových cest je rozeznávána: nefrolitiáza (kalikolitiáza, pyelolitiáza), ureterolitiáza, cystolitiáza a uretrolitiáza. Nejčastěji vznikají konkrementy v ledvině. Nejedná se o onemocnění, ale spíše komplikace nebo příznak jiného problému.[20][3][16]
2.4.1
Klasifikace urolitiázy
  • dle lokalizace:
    • nefrokalcinóza – jedná se o hromadění drobných konkrementů v renálním parenchymu
    • nefrolitiáza (kalikolitiáza, pyelolitiáza) – mohou vzniknout odlitkové kameny vyplňující část nebo celý dutý systém. Specifickou skupinu tvoří konkrementy ve tvarových odchylkách (např. divertiklu)
    • ureterolitiáza
    • cystolitiáza
    • uretrolitiáza
  • dle složení konkrementu: kalcium oxalátová (whevellit – tvrdší, prognosticky horší, weddellit – ježaté konkrementy, častější recidivy), urátová (uricit – charakteristické nepravidelné krystaly), kalcium fosfátová (brushit, monetit, whitlockit), struvitová (magnesium amonium fosfát – tvar víka od rakve), cystinová (ploché, pravidelné, šestiboké destičky, někdy deformované), xantinová a možné jsou jejich smíšené varianty.
  • dle viditelnosti konkrementů na RTG: kontrastní (kalcium oxalátová, kalcium fosfátová, struvitová, cystinová) a nekontrastní (urátová, xantinová)
2.4.2
Etiopatogeneze
Vznik lithiázy je multifaktoriální. Kombinací faktorů endogenních, exogenních, renálních a extrarenálních dochází: ke zvýšení koncentrace litogenních látek v moči, nebo k sníženému vylučování inhibitorů litiázy → → krystalizace → růst a agregace → vznik konkrementů.
Faktory:
  • neovlivnitelné faktory: věk, pohlaví, klimatické a sezónní vlivy, stres, VVV močových cest a metabolické poruchy (dna, osteoporóza), poruchy vylučování moči
  • ovlivnitelné faktory: opakované infekce močových cest, dietní návyky (nedostatečný pitný režim), aktuální pH moči, přidružená onemocnění
2.4.3
Klinický obraz
Nefrolitiáza může probíhat dlouho asymptomaticky a mezi prvními příznaky, které pacienti při sběru anamnézy popisují jsou bolesti:
  • nefralgie – tupá bolest v lumbální oblasti vystřelující do zad, nebo podél ureteru do inguiny
  • renální kolika – průchodem a zaklíněním konkrementu v dutém systému ledviny → může vzniknout obstrukce vývodných močových cest
    • námaha a pohybová aktivita zhoršuje kolikovité bolesti
  • mikroskopická nebo makroskopická hematurie
2.4.4
Diagnostika
  • anamnéza: ptáme se na příznaky hematurie, ptáme se po bolestech (tupých, kolikovitých), dietní a pitný režim, mapujeme možná přidružená onemocnění na antikoagulační terapii
  • fyzikální vyšetření k potvrzení klinického obrazu a komplikací, které mohou souviset s urolitiázou:
    • ↑TT při provázejícím zánětu močových cest
    • pozitivní bolestivost při bimanuální palpaci ledviny (Israelův hmat)
    • pozitivní tapotement
  • laboratorní vyšetření:
    • moč CH+S: mikroskopická hematurie, pH, cystinurie, leukocyturie (při infekci), je možné využít sběru moči různých časových intervalů s následným clearance jednotlivých látek i zátěžové testy
    • moč: K+C (při infekci)
    • krev: mineralogram (Ca, P, Na, K, Cl, Mg), hladina kreatininu, celková bílkovina, kyseliny močové, hladinu parathormonu, osmolalita, ABR, CRP (u zánětu)
    • krev: hematologie KO (u zánětu → leukocytóza)
    • konkrement: vzhled, chemický rozbor, polarizační mikroskopie, infračervená spektrofotometrie, mineralogické vyšetření (krystalografie, RTG difrakce – ohyb světla)
  • zobrazovací techniky:
    • USG, nativní snímek RTG, vylučovací CT urografie, nativní nebo kontrastní spirální CT břicha a pánve (umožňuje odhalit RTG kontrastní i nekontrastní o velikosti 1 mm) → k lokalizaci konkrementu, určení velikosti a tvaru močového systému
    • ascendentní pyelografie
    • radioizotopové vyšetření (hlavně dynamická scintigrafie ledvin) k diagnostice funkce, ale nemá význam pro diagnostiku litiázy
  • při opakovaných litiázách je nutno pátrat po metabolických poruchách: zánětlivá onemocnění střeva (Crohnova choroba), chronický průjem, malabsorpce, osteoporóza nebo patologické fraktury…
2.4.5
Léčba
Cílem léčby urolitiázy je zbavení pacienta obtíží, zprůchodnění močových cest, odstranění konkrementů, prevence recidiv a poškození ledvin. Typ léčby vyplývá z vážnosti obstrukce močových cest (velikost, lokalizace a tvar konkrementu), liší se postup s a bez akutní obstrukce (renální koliky). U akutní obstrukce → drenáže (zavedení cévky, pigtail, JJ stent nebo double J stent, perkutánní nefrostomický drén) s následnou konzervativní nebo chirurgickou léčbou. Obecně léčbu dělíme na:
  • konzervativní (sledující vývoj a vyloučení konkrementu)
    • zklidnění bolestí: NSA (Diclofenac) → analgetický efekt, blokují prostaglandiny, ↓kontraktility ureteru. Kontraindikace: ↓renální funkci, v anamnéze krvácení do GIT
    • ledvinné koliky: analgetika: i. m., i. v. (Algifen, Mesokain, Dolsin, Dipidolor), p.o. (Algifen, No-Spa). Výhodou je spasmolytická složka.
    • symptomatická terapie: antiedematika (Aescin, Reparil), ovlivnění metabolických odchylek, které se podílejí na vzniku konkrementu: α-blokátory (Fokusin), blokátory kalciových kanálů (Nifedipin)
    • disoluce (rozpouštění) litiázy – urátová litiáza
    • alkalizace a aplikace natrium kalium citrátu (Uralyt-U, Alkalit)
    • snižování hladiny kyseliny močové – Alopurinol
    • ATB u infekce
  • doplňující terapie = metafylaxe (farmakologická a nefarmakologická):
    • nespecifická (nesouvisí se složením konkrementu a metabolickým stavem pacienta): dostatečný příjem tekutin, ↑vlákniny v potravě, ↓příjmu živočišných bílkovin
    • specifická (dle výsledku rozboru konkrementů a metabolického vyšetření pacienta). Je známo, že uráty jsou na rozdíl od oxalátů rozpustné v alkalické moči. U urátových → ↓puriny (ryby, luštěniny, vnitřnosti…) → alkalizace moči (↑brambor, ↑zeleniny a ovoce, včetně citrónů, mléka, moučných výrobků z černé mouky, redukce váhy, pít alkalické minerálky – Bílinská, Mattoni, nepít pivo – pokud není alkalizující). U kalcium oxalátových konkrementů doporučujeme ↓šťavelany a Ca. Infekční konkrementy ze struvitu se vyskytují v alkalické moči s přítomností bakterií tvořících ureázu štěpící močovinu na amonný kationt a hydroxylový aniont → odstranit infekci. Thiazidová diuretika sníží vylučování Ca do moči u kalciových kamenů.
  • chirurgická (invazivní) je indikovaná u akutní obstrukce a komplikací (infekce s hrozící urosepsí, nesnesitelná bolest a zvracení, hrozící renální selhání…):
    • LERV, ESWL (extrakorporální litotrypse rázovou vlnou)
    • endoskopickým výkonem: URS (ureterorenoskopie) s extrakcí konkrementu
    • PEK (perkutánní extrakce konkrementu), PNL (perkutánní nefrolitolapaxe) – pod RTG nebo USG kontrolou
Souhrn
Ošetřovatelská péče o pacienta s nefrolitiázou
Ošetřovatelská péče souvisí s příčinami a komplikacemi nefrolitiázy. Vzhledem k tomu, že z počátku může probíhat asymptomaticky, první zkušeností s konkrementy je běžně až renální kolika. Nebo se u pacienta objevují občasné záchvaty, které jsou řešeny konzervativně, ale proces pozvolna pokračuje a končí akutní obstrukcí vývodných močových cest. Také může být stav provázen zánětem močových cest, které jsou mechanicky poškozovány konkrementy a větší obtíže vyvolávají tyto záněty než lehká forma lithiázy. Tyto faktory mají dopad na ošetřovatelskou péči. Je důležité zbavit pacienta bolestí, zajistit a udržet plynulý odtok moči z ledvin. Tím jsou chráněny proti poškození, které by vedlo k renálnímu selhání. Zvýšenou diurézou zajistíme průplach močových cest. Je-li přítomný zánět, postupujeme protizánětlivě. Léčebný režim je nastaven tak, aby se snížilo riziko opakování vzniku konkrementů. Je však možné, že konzervativní terapie je neúčinná a nefrolitiáza je řešena chirurgicky.