2.3
Glomerulopatie
Definice
Glomerulopatie je heterogenní skupina onemocnění, charakterizovaná poškozením glomerulů s různou etiopatogenezí, morfologií a průběhem.[13][20]
2.3.1
Klasifikace glomerulopatií
Časové hledisko
  • Akutní glomerulonefritida
  • RPGN (Rychle progredující glomerulonefritida):
    • imunokomplexová – závažný průběh IgA nefropatie
    • antirenální: izolovaná antirenální glomerulonefritida (vaskulitidy postihující jen glomeruly = anti-GBM choroba) a vaskulitidy malých cév, postihující glomerulární anebo plicní kapiláry (dříve označováno jako Goodpastureův syndrom); nekrotizující vaskulitidy malých (až středních) cév bez nebo s malým množstvím imunodepozit, obvykle způsobené ANCA protilátkami.
    • pauciimunní= ANCA asociovaná renální vaskulitida: izolovaná pauciimunní RPGN a Wegenerova granulomatóza a mikroskopická polyarteritida
  • Chronické glomerulonefritidy
    • Neproliferativní: idiopatický nefrotický syndrom (nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů, fokálně segmentální glomeruloskleróza), membranózní nefropatie (lupusová nefritida typ V)
    • Proliferativní: mesangioproliferativní (IgA nefropatie, Henochova-Schöenleinova purpura, lupusová nefritida typ II), membranoproliferativní – včetně nemoci denzních depozit (lupusová nefritida typ III a IV)
Dle postižení orgánů
  • primární glomerulopatie → pouze ledviny
    • dle klinické symptomatologie se dělí na: akutní glomerulonefritidy, rychle progredující glomerulonefritidy, chronické glomerulonefritidy a IgA nefropatie (Bergerova choroba)
  • sekundární glomerulopatie v důsledku jiného systémového onemocnění:
    • diabetes mellitus
    • lupus erythematodes – multiorgánové autoimunitní onemocnění pojiva (nejvíce postižené bývají klouby, kůže, ledviny, srdce…)
    • amyloidosa
    • systémové vaskulitidy
    • plasmocytom = mnohočetný myelom jako maligní lymfoproliferativní onemocnění B-lymfocytů vedoucí k produkci monoklonálního imunoglobulinu = paraproteinu → způsobující obstrukci tubulů s rychlým rozvojem nefrotického syndromu až akutního renálního selhání. Léčí se kortikoidy, cytostatiky a plazmaferézou, a i přes včasnou léčbu má velmi špatnou prognózu
    • VVV – Alportův syndrom = chronické autozomálně dědičné onemocnění, charakterizované poruchou tvorby kolagenu v basální membráně glomerulů, které bývá často sdruženo s poruchou sluchu a zraku spolu s erytrocyturií, proteinurií, ↑urey a kreatininu. Léčí se náhradou funkce ledvin (dialýzou, transplantací)
    • VVV – Polycystické ledviny = autozomálně dominantně dědičné onemocnění u dospělých, autozomálně recesivně dědičné onemocnění dětí, charakterizované tvorbou četných cyst v obou ledvinách s ostrůvky normální ledvinné tkáně. Cysty jsou často také v játrech, pankreatu, plicích. Onemocnění progreduje pomalu. Projevuje se polyurií při poruše koncentrační schopnosti ledvin, u dětí vzniká porucha růstu kostí. Mezi komplikace řadíme: hematurii, infekci, sekundární hypertenzi. Diagnosticky doplňujeme zobrazovací metody: SONO, CT ledvin. Vhodné je provést genetické vyšetření v těhotenství. Kauzální léčebný postup neexistuje, postupujeme symptomaticky a při selhání renálních funkcí zajišťujeme dialýzu nebo transplantaci
    • VVV – Cystická dřeňová choroba se vznikem četných cyst v dřeni nebo na přechodu dřeně a kůry ledvin vedoucí v dospělosti k renálnímu selhání. Vrozené onemocnění způsobené rozšířením konečné části sběrných kanálků (houbovitá ledvina) probíhá obvykle asymptomaticky nebo se prezentuje renální kolikou s hematurií, infekcí nebo nefrokalcinózou (asi 50 %). Diagnostika se opírá o zobrazovací techniky: SONO, urografie. Léčí se běžně jen komplikace: ATB (infekce), diuretika při retenci tekutin, dieta se ↓Ca → ↓riziko vzniku konkrementů (nefrolitiáza). Chirurgický zákrok zahrnuje exstirpaci postižené tkáně, a to jen při obstrukci. Pokud se nevyskytnou komplikace, pak je prognóza velmi dobrá.
2.3.2
Patofyziologie vzniku glomerulonefritid
  • v důsledku patologického procesu → ↑proliferace (buněčnost) glomerulů:
    • → ↑propustnost glomerulární kapilární stěny pro plazmatické bílkoviny → proteinurie
    • → defekty v glomerulární kapilární stěně → hematurie
    • → destrukce a zánik glomerulů + jizvení renálního intersticia → ↓glomerulární filtrace → chronické renální insuficience → selhání ledvin (svráštění ledvin na SONO).
Klinický obraz
  • průběh může být oligosymptomatický (prezentuje se pouze proteinurií, hematurií, ↓GF – glomerulární filtrací) → obtíže se projeví až při chronickém selhání ledvin
  • nefritický syndrom (otoky, ↑TK, oligurie, mikroskopická a makroskopická hematurie, proteinurie) → poruchy funkce ledvin → riziko rychlého rozvoje renálního selhání
  • nefrotický syndrom:
    • proteinurie >3,5 g/den, hypoproteinémie, hypoalbuminémie → otoky
    • hyperlipidémie, lipidurie – čím ↓albuminy v krvi → ↑lipidy
    • hyperkoagulace v důsledku poruchy koagulace a fibrinolýzy → riziko ↑agregace trombocytů → trombembolické komplikace (trombózy periferních tepen, renálních žil)
    • otoky – primárně z retence Na a vody. Hlavně v oblasti očí, dolních končetin (měkké, bez vlivu polohy těla a gravitace) přítomny kloubní výpotky, ascites, anasarka, pleurální výpotek. Kůže bledá, prosáklá z hyperhydratace. Bledost může být vystupňovaná přidruženou anémií.
    • TK nemusí vykazovat poruchy, ale častěji ↑TK
    • ↑riziko infekce (↓IgG), tetanie při ↓ hladině Ca a malnutrice
    • nespecifické příznaky: únava, nechutenství, nauzea až zvracení, bolesti hlavy, lomivost nehtů, vypadávání vlasů, svalová slabost, zhoršené hojení ran, bolesti (diskomfort z otoků hlavně v oblasti břicha), bolesti dle lokalizace trombóz
  • specifické příznaky podle typu GN (glomerulonefritidy):
    • epizody makroskopické hematurie (IgA nefropatie)
    • ↑TK (často špatně ovlivnitelná)
2.3.3
Diagnostika
  • anamnéza (dysurie, kolikovité bolesti) a fyzikální vyšetření pro potvrzení klinického obrazu
  • odběr biologického materiálu viz tabulka č. 10:
Tabulka 10. Odběr biologického materiálu
Materiál
Vyšetření
Poznámky
moč
CH+S
  • albuminurie, řetězce imunoglobulinů, proteinurie, hematurie (erytrocyty ze sběrných kanálků ledvin a močových cest = normální tvar, erytrocyty glomerulárního původu = deformované, „pučící“ erytrocyty, tzv. akantocyty – pomocí elektronové mikroskopie), leukocyturie
  • ↓clearance kreatininu (inulinu, cystatinu C)
  • osmolalita moči
  • kvantitativní proteinurie za 24 hodin
K+C
 
krev
biochemie
  • CRP, G, ↑urea, ↑kreatinin, ↑KYMO (kyselina močová), ↓celková bílkovina, ↓albuminy, ↓IgG, bilirubin, jaterní testy, lipidové spektrum, Fe, mineralogram, osmolalita
  • clearance kreatininu (inulinu, cystatinu C)
imunologie
Koncentrace imunoglobulinů (IgA, IgG, kryoglobuliny), komplementu v séru (C3, C4) a autoprotilátek:
  • antinukleární – ANA
  • proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů – ANCA
  • proti bazální membráně glomerulů – anti-GBM
  • anti-dsDNA = protilátky proti dvouvláknové DNA
  • anti-hyaluronidázy, anti-DNA-ázy
  • RF, ASLO: ↑ASLO (u respirační infekce), ↓ ASLO u pyodermie
  • ↓hladina C3 složky komplementu
hematologie
KO+diff
hemokoagulace
Quick a INR (international normalized ratio, mezinárodní normalizovaný poměr), FDP (fibrin degradační produkty)
  • invazivní metody:
    • endoskopické metody (cystoskopie)
    • biopsie (následně imunofluorescenčním vyšetřením prokázat nefritogenní antigen)
  • zobrazovací metody: sonografie ledvin (hydronefróza), Doplerovská USG ledvin, nativní snímek ledvin, vylučovací urografie, HRCT (výpočetní tomografie s vysokým prostorovým rozlišením), MRI, izotopová vyšetření
  • vyloučit jiné příčiny hematurie: urolitiázu (kalciurie, urikosurie, oxalurie), nádory ledvin a močových cest, cystická onemocnění ledvin, analgetickou nefropatii, úrazy ledvin a močových cest, infarkt ledviny, trombózu renálních žil
2.3.4
Léčba
Obecně zahrnuje tyto oblasti, které jsou však specificky upravovány dle příčiny, charakteru a průběhu glomerulárního postižení:
  • režimová opatření:
    • dieta s omezením soli (při otocích a hypertenzi) a regulace příjmu bílkovin, vyrovnaný P+V tekutin (restrikce tekutin dle stavu renálních funkcí)
    • klidový režim – je dán aktuálním zdravotním stavem nemocného
  • imunosupresivní terapie
    • kortikosteroidy – zpomalují fibrotizační proces (užívají se spíše u chronických forem)
    • alkylační cytostatika (cyklofosfamid, chlorambucil)
    • antimetabolity (azathioprin, mykofenolát, metotrexát), cyklosporin
    • intravenózní imunoglobuliny
  • stabilizace TK (ACEI, antagonisty kalcia, diuretika, betablokátory a centrální sympatolytika) dle 24hodinové monitorace (chybí fáze poklesu TK během nočního klidu)
  • diuretika pro léčbu otoků
  • léčba (prevence) trombóz → antikoagulancia (heparin, nízkomolekulární heparin, warfarin)
  • prevence komplikací:
    • aktivní metabolity vitaminu D, kalcium
    • alkalizace (metabolická acidóza)
    • erytropoetin (anemie)
    • očkování proti hepatitidě B v rámci přípravy k zařazení do dialyzačního programu
    • založení arteriovenózní spojky nebo peritoneálního katétru
    • včasná mobilizace
  • hemodialýza, hemofiltrace
  • transplantace ledvin
2.3.4.1
Akutní glomerulonefritida
Je akutní zánětlivé onemocnění postihující glomerulus a mesangium, které provází náhle vzniklá glomerulární hematurie, proteinurie. Mohou být přítomny edémy, hypertenze, oligurie a porucha funkce ledvin. Akutní glomerulonefritida mívá rychlý průběh a většinou s rychlou úpravou renálních funkcí do 14 dnů. Bývá označovaná jako postinfekční.
Poststreptokoková akutní glomerulonefritida
  • na podkladě proběhlé infekce způsobené beta-hemolytickým streptokokem (mohou být i jiného původu: rickettsie, viry, plísně…) → antigeny mikroorganismů vyvolají tvorbu protilátek s tvorbou imunokomplexů (dle novějších studií nemusí imunokomplexy vždy cirkulovat v séru, po předchozí fixaci antigenů v glomerulech vznikají „in situ“ = ukládají se v glomerulu) → ↓filtrační plochy a ↓GF
  • 1–3 týdny po infektu dýchacích cest, pyodermii → nefritický syndrom (otoky víček, tváří, DK, hematurie, proteinurie, ↑TK, bolest hlavy, závratě, poruchy vidění, námahová dušnost), ↓GF + nefralgie (bolest z napínání ledvinného pouzdra) → po 4–7 dnech úprava diurézy, TK i otoků. Mikroskopická hematurie přetrvává i měsíce
  • léčba:
    • režimová opatření nejsou nyní tak striktní, spíš u vážných extrarenálních příznaků (edémy, hypertenze)
    • omezení solí (prevence a léčba otoků)
    • stabilizace TK (antihypertenziva)
    • sledovat P+V tekutin → při vyrovnaném P+V není nutná restrikce tekutin
    • diuretika (Furosemid)
    • ATB a chemoterapeutika: preferuje se aplikace p. o. (penicilin) dle K+C
    • u poststreptokokové glomerulonefritidy se nedoporučuje podávání steroidů
    • při poruše renálních funkcí → hemodialýza nebo někdy stačí jen hemofiltrace
2.3.4.2
Rychle progredující glomerulonefritidy
Dochází k postižení glomerulů se vznikem 50 a více % srpků (stlačení glomerulů do tvaru srpků) = srpkovitá → zvazivovatění (fibrotizace) → rychlý pokles renálních funkcí → zánik → definitivní renální selhání = ESRD (end-stage renal disease) s nutností náhrady funkce ledvin.
Nejčastější příčinou jsou nekrotizující vaskulitidy malých (až středních) cév bez nebo s malým množstvím imunodepozit, obvykle způsobené ANCA protilátkami, méně často anti-GBM (glomerulární bazální membráně) a systémový lupus erythematodes. Příkladem jsou:
  • Wegenerova granulomatóza, kdy dochází ke granulomatóznímu zánětu cév různých velikostí vedoucí k jejich nekróze. Onemocnění postihuje malé a střední tepny respiračního traktu a ledvin s projevy: epistaxe, sinusitidy, hemoptýzy, teplot, enantému (vyrážka na sliznicích), artritidy. V diagnostice dominují protilátky ANCA a v léčbě se využívají kortikoidy, imunosupresiva a plazmaferéza.
  • Polyarteritis nodosa, kdy dochází k postižení arterií malé a střední velikosti v ledvinách, i v CNS, srdci, očích a GITu. Mezi příznaky patří: teploty, hubnutí, artralgie, hypertenze, ischemie ledvin, myokardu, CNS. V diagnostice kromě klinických příznaků potvrzujeme opět protilátky ANCA.
  • Henoch-Schöenleinova purpura postihující drobné cévy v kůži a ledvinách s ukládáním imunokomplexů, obsahujících IgA. Častější výskyt je u dětí, souvisí s interkurentní infekcí (infekce zhoršující průběh jiného onemocnění). Projevuje se kožní purpurou na končetinách, hýždích, bolestmi břicha, kloubů, otoky, hematurií a proteinurií. Léčba spočívá v léčbě infekce (ATB), aplikaci kortikoidů. V případě těžkého průběhu je metodou volby plazmaferéza a imunosuprese.
Diagnostika RPGN se opírá o informace z anamnézy, fyzikálního vyšetření potvrzující klinický obraz a důležitou součástí je výsledek biopsie ledvin:
  • v anamnéze: infekce, edémy, hypertenze, únava, ↑TT, úbytek na váze, artralgie, dušnost, bolest na hrudi, kašel, hemoptýza (pulmo-renální syndrom, dříve označovaná jako Goodpastureova choroba)
  • odběr biologického materiálu:
    • moč: pátráme po příznacích nefritického syndromu
    • krev: odráží celkový zdravotní stav (↑zánětlivé parametry v biochemii i KO a narušené renální funkce: ↑kreatinin…), hlavně přítomnost protilátek: hladiny komplementu (C3, C4), hladinu IgA, ANCA, ANA, anti-GBM, anti-dsDNA, RF, ASLO, kryoglobuliny
    • histologický materiál (imunodepozita v imunofluorescenčním obraze z renální biopsie)
  • zobrazovací metody: RTG S+P, HRCT plic, SONO ledvin
  • pátráme po extra-renálních projevech systémové vaskulitidy
Poznámka
Dělení RPGN dle imunoflorescenčního obrazu imunodepozit:
  • lineární depozita IgG podél glomerulární bazální membrány
  • granulární depozita imunoglobulinů a komplementu u IgA nefropatie, lupusové nefritidy, membranoproliferativní glomerulonefritidy, ale i akutní postinfekční GN
    • postihuje spíše mladší jedince
  • pauciimunitní (výsledky imunofluorescenčního histochemického bioptického nálezu jsou negativní, i když se jedná o autoimunitní onemocnění) obraz s malým množstvím nebo chybějícími imunodepozity u ANCA-asociované vaskulitidy, které jsou v 90–95 % s cirkulujícími ANCA protilátkami
    • postihuje spíše starší osoby
  • Léčba:
    • kortikosteroidy – zpomalují fibrotizaci a tlumí zánětlivou reakci (vysocedávkované pulsy metylprednisolonu)
    • imunosupresiva: cyklofosfamid – zastavuje produkci autoprotilátek, cytostatika, biologická terapie (rituximab)…
    • ATB
    • dialýza pro náhradu renálních funkcí
    • plazmaferéza (nověji imunoadsorpce nebo dvojitá filtrační plazmaferéza) – rychle odstraňuje cirkulující autoprotilátky nebo jiné patogenní složky
    • transplantace ledvin
Léčebné metody se mohou kombinovat.
2.3.4.3
Chronické glomerulonefritidy
Charakteristikou chronických glomerulonefritid je nefrotický syndrom nebo chronický nefritický syndrom vedoucí k úbytku renálních funkcí a k renálnímu selhání. Podle morfologie je dělíme na fokální a segmentální glomerulosklerózu se změnami v juxtamedulárních glomerulech, membranózní nefropatii, membrano-proliferativní GN (je podmíněna změnami glomerulární membrány a vykazuje vazbu na chronickou infekci), mesangiálně-proliferativní (proliferací mesangiálních buněk a matrix), fibrilární (charakterizována infiltrací mesangiální matrix a basální membrány materiálem uspořádaným do vláken).
Klinický obraz a diagnostika
  • hlavní znaky souvisí s nefrotickým syndromem, kdy se mohou vyskytnout drobné odchylky:
    • selektivní (u neproliferativního typu s minimálními glomerulárními změnami) nebo neselektivní proteinurii (u fokální segmentární glomeruloskleróze)
    • přítomnosti či nepřítomnosti hypertenze
    • přidruženou mikro nebo makroskopickou hematurií v různých epizodách (hlavně u IgA)
    • na zobrazovacích vyšetřeních můžeme vidět dočasnou hypertrofii ledvin → které později na podkladě fibrotizace mohou atrofovat
Diagnostika je zaměřena na získání komplexního obrazu. Vychází se z anamnézy, fyzikálního vyšetření (upřesňuje se tím klinický obraz), odběru biologického materiálu (moč, krev, histologie z biopsie ledvin) i s metodami, které odráží renální funkce, zobrazovací metody atd.
Léčba
I u chronických forem je závislá na typu glomerulonefritidy. Může zahrnovat:
  • režimová opatření platí hlavně pro regulaci: hladiny Na a bílkovin, tekutiny dle stavu renálních funkcí a klidový režim
  • imunosupresivní terapie je u chronických forem velmi důležitá
    • kortikosteroidy (Prednison, Solumedrol, Hydrokortison)
    • imunosupresiva: alkylační cytostatika (cyklofosfamid, chlorambucil), antimetabolity (metotrexát), cyklosporin, biologická terapie (rituximab)
    • imunoglobuliny i.v.
  • důsledná monitorace a stabilizace TK (ACEI jsou renoprotektivní)
  • diuretika pro léčbu otoků
  • léčba (prevence) trombóz → antiagregační a antikoagulační terapie
  • prevence komplikací (renoprotektiva):
    • aktivní metabolity vitaminu D, kalcium
    • alkalizace (metabolická acidóza)
    • erytropoetin (anemie)
    • očkování proti hepatitidě B
    • založení arteriovenózní spojky nebo peritoneálního katétru
    • včasná mobilizace
  • hemodialýza, hemofiltrace
  • transplantace ledvin
2.3.4.4
IgA GN
IgA GN, tzv. Bergerova choroba je charakterizovaná hromaděním depozit IgA v mesangiu při infekci mukózních sliznic horních cest dýchacích a střev s febríliemi. Je riziková pro potenciální progresi do chronického renálního selhání. Jedná se o nejčastější primární chronickou glomerulonefritidu.
V klinickém obraze dominuje uremický syndrom. Diagnosticky se snažíme potvrdit močový nález (↑erytrocyturie, ↓proteinurie) a i zde je důležité provést biopsii s histologií (průkaz ukládání IgA depozit v mesangiu).
Léčba je obdobná jako u chronických forem:
  • kortikoidy ke zmírnění proteinurie
  • imunosupresiva
  • renoprotektiva
Poznámka
Vzhledem k prokázanému toxickému poškození glomerulů RTG kontrastní látkou, která může způsobit CIN (Contrast-Induced Nephropathy – Nefropatie indukovaná kontrastní látkou) jsou doporučené postupy, jak minimalizovat možné komplikace, a to nejen pro nemocné s onemocněním ledvin:
  • informovat rentgenologické pracoviště o aktuálním stavu renálních funkcí nemocného
  • 24 hod před výkonem vysadit riziková léčiva (ACEI, NSA, diuretika, metformin)
  • před a po výkonu zajistit vydatnou hydrataci parenterálně s přihlédnutím k srdeční funkci nemocného
  • dle zvyklostí pracoviště je možné aplikovat acetylcystein, i když se efekt nikdy studiemi neprokázal, stejně jako u bikarbonátu, jediným prokázaným nefropotektivním účinkem je rehydratace.
  • zvolit vhodnou kontrastní látku
  • po vyšetření sledovat diurézu a hladinu sérového kreatininu