2.2
Tubulointersticiální onemocnění ledvin
Definice
Tubulointersticiální onemocnění ledvin vzniká jako zánětlivá reakce na antigenní podnět infekčního nebo neinfekčního původu s primárním postižením renálních tubulů a intersticia (jejich zvazivovatěním, obstrukcí, destrukcí, atrofií, nekrózou) a ztrátou jejich funkcí. Může vznikat i sekundárně jako důsledek progredujícího glomerulárního nebo cévního poškození. Při akutně probíhajícím procesu vede k akutnímu renálnímu selhání často s nutností náhrady funkce ledvin.[20][13]
2.2.1
Formy tubulointersticiálních nefritid
2.2.1.1
Akutní tubulointersticiální nefritida
  • imunologicky podmíněné onemocnění rozvíjející se během několika dnů až týdnů, často jednostranná (ne u ascendentně šířené infekce) a změny bývají reverzibilní:
    • infekční – bakteriální = akutní pyelonefritida, virové – EB virus, CMV, hantaviry, HIV, herpes simplex, jiné – leptospiry, toxoplazma, syfilis, mykoplazma
    • neinfekční: lékové = toxoalergické, parainfekční, idiopatické, při systémových chorobách pojiva – SLE, sarkoidóza, rejekce transplantované ledviny
2.2.1.2
Chronická tubulointersticiální nefritida
  • rozvíjející se během měsíců až let a záleží na typu postižení, může dojít k postupnému irreverzibilnímu poškození ledvin → chronické renální insuficience:
    • chronická bakteriální: probíhající zánětlivý proces → fibrotizaci ledvin → ↓funkce ledvin. Hematogenně šířená infekce TBC → tvorba granulomů v kůře ledvin → na tubuly → kaseózní ložiska ve vývodném systému → obstrukce s příznaky koliky.
    • analgetická nefropatie → patologický proces → způsobuje nekrózu renální papily → uvolní se do pánvičky, kde způsobí → obstrukci s příznaky koliky a hematurií
    • refluxní nefropatie (při vesikouretrálním refluxu) → glomeruloskleróza s proteinurií
    • asociované s glomerulonefritidami
    • u systémových chorob – SLE, Sjögrenův syndrom
    • z metabolických či toxických poruch (intoxikace těžkými kovy, ozáření ledvin, amyloidóza, myelom, urátová nefropatie) → nekróza tubulů → chronické renální selhání
    • idiopatická
    • endemická balkánská tubulointersticiální nefritida
2.2.2
Patofyziologie
Zánětlivá kaskáda může být spuštěna více mechanizmy. Vzniká antigenní reakce, vazba na ledvinné struktury a tvorba cirkulujících imunokomplexů. Mezi typy antigenů řadíme: struktury bazální membrány tubulů, proteiny produkované tubulárními buňkami, exo nebo endogenní proteiny extrarenálního původu (léky, mikrobiální antigeny, sérové proteiny, antigeny rostlinného původu). Vzniká edém intersticia, nekróza tubulárního epitelu. Reakce je závislá na dávce a předchozí senzibilizaci. Při opakované expozici hrozí až multiorgánové selhání.
2.2.3
Klinický obraz
Je velmi variabilní a je dán příčinou a průběhem. Mohou se objevit:
  • bolesti v bedrech (distenze ledvinného pouzdra), mikroskopická hematurie, oligurie až anurie
  • extrarenální příznaky z hypersenzitivity: kožní rash, makulopapulózní exantém (na trupu a horních končetinách), horečky, artralgie a myalgie. Tyto příznaky se pojí hlavně s polékovou nefritidou nebo s IgG4-RD
    • postihuje různé tkáně nejen ledviny, patří mezi systémová onemocnění, možnosti dg. a detekce IgG4 jsou relativně nové a onemocnění se jeví jako vzácné (udává se asi 3 na milion obyvatel)
  • asymptomaticky (NSA)
  • u infekčních příčin nebo systémových onemocnění dominují příznaky základního onemocnění
  • příznaky akutního renálního selhání: oligurie až anurie (ale nemusí být, řada případů probíhá pod obrazem nonoligurického renálního selhání)
2.2.4
Diagnostika
Je důležité včas odhalit příčinu a diferenciální diagnostikou odlišit jiné možné příčiny obtíží.
  • anamnéza a fyzikální vyšetření potvrzující klinický obraz
    • poléková → arteriální hypertenzi a otoky
  • odběr biologického materiálu:
    • moč CH+S (chemické+sediment) – výsledky mohou být nespecifické (malá proteinurie, sterilní pyurie) nebo specifické (bakteriurie, leukocyturie, leukocytární válce, mikroskopická hematurie, eozinofilurie). U polékové formy (NSA) → nefrotická proteinurie. Nález je důležité odlišit od ateroembolické nemoci (po endovaskulární léčbě fibrilace síní), která se též projevuje eozinofilurií, eozinofilií a kožními projevy.
    • moč K+C: negativní nález nebo pozitivní dle agens (např. u TBC)
    • ↑odpady Na močí (průkaz tubulární poruchy)
    • krev: biochemie (urea, ↑kreatinin, ↑K, ABR – metabolická acidóza). U IgG4-RD → ↑IgG, hypergamaglobulinémie, ↓hladiny komplementu. Imunologie a sérologie: ANCA (protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů = Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies), ANA (antinukleární protilátky), RF (revmatoidní faktor), především metodou PCR, detekcí nukleových kyselin. Hematologie (eozinofilie)
    • u IgG4-RD a hypokomplementemické nefritidy: masivní polyklonální depozita v tubulárních bazálních membránách, v zánětlivé infiltraci (celulizaci) → ↑lymfocyty, plazmocyty, eozinofily, negativní autoprotilátky.
  • vyšetření očí → uveitida
  • ultrasonografické vyšetření ledvin a močových cest
  • biopsie ledviny k potvrzení etiologie
  • RTG – i.v. vylučovací urografie, mikční cystoradiografie
  • izotopové metody → prokázání pozánětlivých změn
2.2.5
Léčba
Léčba je ovlivňována mnoha faktory: infekcí (hrozící sepse), obstrukcí vývodných močových cest, kolikami, stupněm postižení renálních funkcí
  • co nejrychlejší odstranit vyvolávající příčinu (např. vysazení nebo redukce léku)
  • u infekční formy → ATB
  • léčit přidružená onemocnění (DM, urolitiáza, sekundární arteriální hypertenzi)
  • symptomatická léčba (odstranit obstrukci močových cest)
  • vzhledem k imunitně podmíněnému procesu v indikovaných případech nasazení kortikosteroidů
  • důležité je nahrazení renálních funkcí (u akutní formy často dočasná hemodialýza) → ↑diurézu
  • předcházet komplikacím (urémie ze selhání ledvin)