2.1
Infekce močových cest a pyelonefritidy
Záněty močových cest lze dělit podle mnoha hledisek. Nejjednodušším je členění dle anatomického rozdělení na záněty horních (ledvinné pánvičky a intersticia, močovodu) a dolních močových cest (močového měchýře, močové trubice, prostaty). Infekce močových cest mohou být způsobeny specifickými původci s charakteristickým klinickým průběhem a typickým histopatologickým obrazem (např. Mykobakteria) nebo nespecifickými, mezi které řadíme nejčastěji gramnegativní bakterie (Escherichia coli, enterokoky, gonokoky), herpetické viry, parazity (Trichomonas vaginalis). Mezi faktory, které mohou zhoršovat vznik zánětů močových cest, řadíme: vrozené vývojové vady, vezikouretrální reflux, hypertrofie prostaty, močové konkrementy, DM (čím ↑G → ↑riziko), pohlaví, sexuální aktivita, iatrogenita při péči o pacienta s PMK (permanentním močovým katétrem) jako příčina nozokomiální infekce, schopnost či neschopnost dodržovat osobní hygienu atd. Cesty vstupu infekce do močových cest jsou: ascendentní, hematogenní a lymfogenní či per continuitatem.
Záněty můžeme dělit na primární (nekomplikované) a sekundární (komplikované). U primárních (nekomplikovaných) dochází k selhání přirozené obranyschopnosti proti infekci močových cest (antimikrobiální funkce sliznice močových cest, antirefluxní mechanizmus, nízké pH, ↑urea) atd. → tato porucha umožní vstup a uchycení patogenů v močovém systému (nejčastěji močovou trubicí) → proběhne pomnožení v MM → močovodem pak proces může stoupat → do ledvinné pánvičky (pyelitis) → během několika hodin patologický proces přestoupí do intersticia (pyelonefritis) → s přestupem do krve může následovat obraz urosepse.
2.1.1
Záněty dolních močových cest
2.1.1.1
Cystitis a uretritis (akutně či chronicky probíhající)
  • Klinický obraz: únava, dysurie, bolest nad symfýzou (cystalgie), polakisurie, urgence močení, hematurie, lumbalgie, možný vaginální diskomfort.
  • Diagnostika: opírá se o anamnézu a klinický obraz, který je doplněn o výsledky biochemického vyšetření moči: přítomny leukocyty v močovém sedimentu, bakteriurie, pyurie (dle typu původce infekce), hematurie, může být přítomna proteinurie, ↑CRP. Cystitida může být provázena mírnou subfebrilií a nevýznamnou leukocytózou. Při komplikovaném průběhu nebo neúspěšné léčbě → moč na K+C
    • Při opakovaných stavech, u komplikovaného průběhu → SONO MM, endoskopické techniky (kalibrace uretry), RTG nebo CT IVU
  • Léčba → dle příčiny (primární, sekundární):
    • infekční příčina (nejčastěji bakteriální): režimová opatření: klidový režim, tepelný komfort, pitný režim (bylinné čaje s antiseptickými a diuretickými účinky). Chemoterapeutika ev. ATB jsou nasazována ihned, aby se předešlo ascendentnímu šíření infekce: kotrimoxazol, chinolony (norfloxacin, ciprofloxacin nebo ofloxacin) v 3–5denní kúře. Podpůrná terapie: brusinkové preparáty (ovlivňují vlastnosti povrchů sliznic, hlavně pH), důsledná hygiena. Chronické cystitidy → laktobacil p. o. nebo vaginálně, imunoterapii (snaha o navýšení IgA protilátek na sliznicích a je vhodné je užívat intermitentně), u hormonálně deficitních pacientek lze přidat estriol.
    • neinfekční příčina: odstranění urolitiázy, dilatace močové trubice u stenózy (stenty), prostatektomie…
2.1.1.2
Prostatitis
Záněty prostaty můžeme dělit:
  • dle průběhu onemocnění na akutní a chronickou bakteriální prostatitida s nálezem leukocytů, bakterií v moči, ejakulátu i prostatickém exprimátu + klinický obraz zánětlivého procesu ve vývodných močových cestách a dobře reagující na antimikrobiální léčbu
  • dle charakteru obtíží:
    • syndrom chronické pánevní bolesti bez infekce (zánětlivý typ s leukocyty ve spermatu, prostatickém sekretu nebo vzorku moče po masáži prostaty nebo nezánětlivý typ)
    • asymptomatická prostatitida, kdy dojde k náhodnému nálezu známek zánětu ve spermatu, prostatickém exprimátu či vzorcích prostaty, ale bez klinických příznaků
Bakteriální prostatitida
  • bývá méně frekventovaná, tvoří asi 5 % z celkového počtu prostatitid
  • klinický obraz: náhlé horečnaté onemocnění (horečka, zimnice, třesavka, slabost, nauzea až zvracení) → schvácenost, tachykardie, tachypnoe → hypotenze (obraz sepse), bolest v suprapubické a perineální oblasti (zhoršující se při palpaci), dysurie (polakisurie, urgentní nucení na močení, obstrukční obtíže při močení – oslabení proudu, retence moči, bolestivá mikce nebo zesílení bolestí při mikci). Probíhající zánět → edém a spazmus v oblasti hrdla močového měchýře → retence moči
  • diagnostika se opírá o anamnézu, klinický obraz, odběr biologického materiálu (K+C ejakulátu, exprimátu, moči, hemokultury), fyzikální vyšetření i s vyšetřením per rectum, transrektální ultrasonografické vyšetření nebo CT malé pánve
    • vyšetření per rectum: zvětšená, prosáklá prostata, nepravidelného tvaru, palpačně výrazně bolestivá (z důvodu bolestí v některých případech obtížné až nemožné)
    • odběr PSA (prostatický antigen)
  • Komplikace: absces (s rizikem provalení se do uretry, rekta nebo na perineum), urosepse, pyelonefritida nebo zánět nadvarlete.
Nebakteriální formy
  • obtíže u těchto forem jsou spíše lokální, než systémové:
    • bolesti v oblasti perinea, penisu, suprapubicky nebo dyskomfort v oblasti varlat, křížové krajiny a třísel
    • bolesti se vyskytují při nebo po ejakulaci
    • iritační a obstrukční mikční potíže
    • může se vyskytnout erektilní dysfunkce
    • probíhá bezpříznakově, jen s náhodným nálezem (při histologii pro podezření na onkologickou problematiku)
Léčba
  • ATB či chemoterapeutika (kotrimoxazol, trimetoprim a fluorochinolony) u bakteriální formy cíleně, u ostatních forem preventivně (dle celkového stavu je vhodné aplikovat ATB → i.v.)
  • symptomatická terapie: antipyretika, hydratace, spasmolytika a analgetika, svalová relaxancia
  • režimová opatření: dieta s omezením dráždivých jídel (→↓prokrvení malé pánve), omezení některých aktivit (jízda na kole), hygienický režim, prostatická masáž nebo častá ejakulace
  • chirurgická léčba u akutně vzniklé retence → epicystostomie. PMK → ↑lokální dráždění močové trubice a prostaty → podpora infekce.
    • transuretrální, transperineální nebo transrektální drenáž abscesů
    • TURP (transuretrální resekce prostaty) u opakovaných komplikací a neúčinnosti ATB léčby
2.1.1.3
Epididymitida
  • akutní bakteriální onemocnění nadvarlete, vznikající jako komplikace bakteriální uretritidy nebo prostatitidy. Příčinou bývají často sexuálně přenosné patogeny (Neisseria gonorrhoe, Chlamydia trachomatis). Projevuje se febríliemi, bolestmi skrota s otokem, zarudnutím a zatvrdnutím. Léčí se aplikací chladu na skrotum, analgetika, ATB, podložení skrota, u abscesu je nutná chirurgická drenáž.[3][8][13][20][24]
2.1.2
Záněty horních močových cest
Definice
Pyelitis značí akutně vzniklý bakteriální zánět ledvinné pánvičky, který může během několika hodin přestoupit do intersticia a vyvolat tzv. pyelonefritis.
I u tohoto typu infekce močových cest převládá bakteriální příčina (E. coli). Patří mezi primární, neobstrukční. Vážnější varianta je sekundární, obstrukční forma vyžadující urgentní zprůchodnění močových cest (stentem) nebo drenáž ledvinné pánvičky (perkutánní nefrostomií).
2.1.2.1
Klinický obraz a diagnostika
  • může zahrnovat příznaky spojené se zánětem dolních močových cest: dysurie, bakteriurie, leukocyturie (u primární formy)
  • často s jednostrannými bolestmi v boku – (lumbalgie) postižené strany, pozitivní tapottement
  • systémové příznaky: schvácenost, náhlá zimnice s třesavkou → ↑TT až septického charakteru, nauzea, zvracení, leukocytóza, ↑CRP, ↑FW, pozitivní hemokultura
  • SONO močových cest (k vyloučení obstrukční formy – hydronefróza, urolitiáza, VVV, striktury po operacích či radioterapii).
2.1.2.2
Léčba
  • lehké formy → širokospektrá ATB, chemoterapeutika (fluorochinolony, aminopeniciliny s inhibitory betalaktamáz) a domácí ošetřování
  • těžší formy → hospitalizace → nutná drenáž močových cest, drenáž hnisavého ložiska (v některých případech elektivní nefrektomie)
  • symptomatická terapie: antipyretika, analgetika, rehydratace….
  • stabilizace celkového stavu a léčba přidružených chorob: DM, kardiálně nestabilní, těhotné ženy…
  • režimová opatření: klid, hygiena, sexuální abstinence
Komplikace
  • tubulointersticiální nefritis
  • absces → je vhodné pro kontrolu opakovaně odebírat moč na K+C