2.2
Nutriční doporučení ve stádiu remise
Obecně není u pacientů v remisi doporučována žádná specifická dieta, jejich energetická potřeba je stejná jako u zdravé populace, stejně tak potřeba bílkovin v remisi se neliší od zdravé populace. Pouze ve fázi rekonvalescence, při úpravě hmotnosti či množství svalové hmoty nebo deficitu bílkovin, dávku energie a bílkovin ve stravě navyšujeme. Po dosažení klidového stavu je vhodné pozvolna přecházet na stravování dle platných výživových doporučení, s dostatečným množstvím rozpustné vlákniny.
Poznámka
Energetický příjem a přísun bílkovin musí zabezpečovat denní energetickou potřebu s respektem k fyzické aktivitě pacienta, případně doplnit ztráty, ať již aktuální nebo nastalé v předešlých obdobích.[13]
Velmi důležitý je také pitný režim, který zahrnuje 2-2,5 litru tekutiny denně s přihlédnutím k případným průjmům, fyzické aktivitě, teplotě okolního prostředí apod. Doporučené je snížit množství laktózy, která je obsažena v mléce a v některých mléčných výrobcích. Porce jídla by měly být menší a v častějších denních dávkách 5-6x denně.[13] Často musíme rozptylovat obavy z nevhodnosti různých potravin a uvolňovat přílišnou restrikci (a často nedostatečnost). I v této fázi je vhodné omezovat nadýmavé pokrmy, destiláty, tučná masa, uzeniny, dráždivé koření, přídatné látky, problém může přetrvávat u nerozpustné vlákniny.[19] Je důležité, aby si pacient sám vytipoval potraviny, které je schopen přijímat zcela bez rizika bolesti nebo průjmu. Potraviny, které by mohly být nadýmavé, způsobovat tlak v břiše nebo průjem, je nutné z jídelníčku vyřadit, i když často neexistuje racionální podklad. Pokud by takových potravin byla většina, je na místě konzultace s nutričním terapeutem.
Souhrn
Nelze označit konkrétní potraviny, které působí jako spouštěč zánětu. Je dobré vědět, které potraviny mají spíše projímavý charakter a které stavicí.
Definice
Průjem (diarea, diarrhea, diarrhoea) patří mezi symptomy a je definován jako neformovaná stolice více než 3x za den, případně vodnatá stolice (s obsahem vody 80-90 %), provázena překotným vyprázdněním a přetrvávajícím nutkáním. Podle doby trvání je průjem akutní, trvající maximálně 4 týdny (obvykle 2-3 dny), nebo chronický, u něhož doba 4 týdny přesahuje.[31]
Zácpa (konstipace, obstipace) je obtížné, někdy nepravidelné vyprazdňování tuhé stolice (s obsahem vody pod 60 %). Je provázena bolestmi břicha a dyspeptickými potížemi.
Zajímavost
Normální frekvence stolice se pohybuje od 3x/den do 3x/týden. Kvalitativně je fyziologická stolice definována jako solidní (s obsahem vody 60-70 %), přičemž celkové množství je udáváno od 200 g do 250 g/24 hodin. Je to však individuální, množství stolice závisí na skladbě přijímané stravy, obsahu vody, osídlení střeva bakteriemi a na rychlosti průchodu tráveniny trávicím traktem (transit time).[31]
Interaktivní prvek 2. Rozdělte uvedené potraviny na projímavé a stavicí, tedy peristaltiku snižující a zvyšující.
V souvislosti se střevními a trávicími potížemi bývá zvažován i pozitivní účinek některých diet typu SCD (Specific Carbohydrate Diet) nebo FODMAP (fermentable oligo-, di-, mono- sacharides ad polyols). Principem diety SCD je omezení komplexních sacharidů ve stravě, tedy disacharidů a polysacharidů, monosacharidy jsou povoleny. Mezi nevhodné potraviny patří například obiloviny, brambory či mléčné výrobky obsahující laktózu. Dieta FODMAP řeší kvasitelné cukry s krátkým řetězcem a cukerné alkoholy.[31] Ty se obtížně vstřebávají v tenkém střevě a přecházejí do tlustého střeva v nezměněném stavu. Zde jsou štěpeny sacharolytickými bakteriemi (tj. rozkládajícími cukry), přičemž vedlejším produktem této činnosti je tvorba velkého množství střevních plynů (oxid uhličitý, vodík, metan). Rozpětí střevního lumen a následná aktivace mechanoreceptorů jsou pravděpodobně hlavními faktory, které vedou ke spuštění řady střevních obtíží. FODMAP jsou běžnou součástí stravy, specifické je pouze tolerované množství u jednotlivých osob. Cílem diety s nízkým obsahem FODMAP je identifikovat konkrétní spouštěče střevních obtíží, jejich zdroje ve stravě a modifikovat dietu.[8] S tím, že potraviny, které jsou v malé míře snášeny, mohou být příležitostně do stravy zavedeny, zatímco potraviny, které jsou špatně tolerovány, by se měly i nadále vylučovat. Z dlouhodobého hlediska jsou pacienti povzbuzováni, aby se občas pokusili zařadit i špatně tolerované potraviny a znovu tak přehodnotili svou toleranci.
Mezi bohaté zdroje FODMAP, tedy sacharidů podléhajících rychlé fermentaci, patří fruktóza, laktóza, polyoly (včetně sorbitolu a manitolu), fruktany a galakto-oligosacharidy.[39]
Tabulka 5. Zdroje FOODMAP a vhodné alternativy, upraveno podle[2]
SKUPINA POTRAVIN | NEJBOHATŠÍ ZDROJE | VHODNÉ ALTERNATIVY |
OVOCE | jablka, meruňky, třešně, ostružiny, mango, nashi, nektarinky, broskve, hrušky, švestky, vodní meloun, kaki, avokádo | banány, borůvky, grapefruit, citron, limetka, mandarinka, pomeranč, maracuja, maliny, jahody, rebarbora |
ZELENINA A HOUBY | artyčoky, chřest, kapusta, zelí, květák, brokolice, česnek, houby, cibule, jarní cibulka, šarlotka, červená řepa, hrášek | mrkev, pažitka, okurka, cuketa, lilek, zelené fazolky, salátová zelenina, olivy, pastinák, papriky, brambory, špenát, rajčata, zázvor |
MLÉČNÉ VÝROBKY | mléko (i kozí a ovčí), kondenzované mléko, jogurty, sýry typu žervé, cottage, ricotta, tavené, pudink, zmrzliny | máslo, výrobky s nízkým obsahem laktózy nebo bezlaktózové |
NEMLÉČNÉ BÍLKOVINY | luštěniny, pistácie, kešu, sójové mléko | maso (hovězí, telecí vepřové, kuřecí, jehněčí, kuřecí, ryby), vejce, tempeh, tofu, ořechy – makadamové, vlašské, burské, piniové |
PEČIVO, CEREÁLIE | pšenice, žito, ječmen a výrobky z nich | pohanka, kukuřice, ovesné vločky, quinoa, rýže, špalda |
OSTATNÍ | med, fruktóza, kukuřičný sirup, sorbitol, xylitol, mannitol | javorový sirup, glukóza, sacharóza |
Poznámka
Strava s nízkým FODMAP má i svá potencionální rizika. Jakákoli významná změna či restrikce příjmu potravy přináší riziko nežádoucích účinků, jako je snížené množství vlákniny nebo zvýšené riziko nedostatku výživy obecně. Nezbytné je tedy sledovat hmotnost a celkový příjem potravy. V úvahu je třeba vzít i vliv dietní modifikace na kvalitu života.
Souhrn
Studie o FODMAP potvrzují pozitivní vliv diety na pacienty s IBS (syndromem dráždivého tračníku). Ovšem pacienti se záněty střev mají velmi podobné symptomy jako u IBS. Využití FODMAP u IBD je proto zaměřeno spíše na zvládnutí příznaků než na samotné onemocnění.[39] Vždy je nutné znát příčinu obtíží, zda je organická nebo funkční. Dieta s nízkým obsahem FODMAP by měla být doporučena stejně jako ostatní restriktivní diety v přesně indikovaných případech. V rámci léčby je pak doporučovaná úprava stravy a životního stylu, zvýšení příjmu vlákniny a zařazení probiotik.[8]
Zajímavost
V níže uvedeném dokumentu Světové gastroenterologické organizace je na straně 17 (Fig. 2) graficky znázorněna klasifikace nestravitelných a pomalu absorbovaných sacharidů podle jejich funkčních vlastností.[38]