Cílem nutriční terapie je podpořit zvládnutí zánětu v době relapsu, předcházet malnutrici, urychlit rekonvalescenci a prodloužit dobu klidového stádia, remise.

Důvodů, které vedou k podvýživě pacienta, je celá řada (viz animace). Hlavními příčinami jsou nedostatečná výživa, zvýšené ztráty střevem a systémový zánět.[36] Důsledky mohou být závažné. Svalové atrofie, imunosuprese, poruchy střevní či kožní bariéry, vedoucí ke komplikacím v podobě infekcí, dekubitů, průjmů apod. Ty pak výrazně zhoršují rekonvalescenci, kvalitu života, délku hospitalizace a stojí i za zvýšenou mortalitou.[23] Vzhledem k tomu, že v době stanovení diagnózy je 65 – 75 % pacientů s Crohnovou chorobou a 16 – 62 % nemocných s ulcerózní kolitidou v malnutrici, představuje u nemocných s IBD velký problém a je třeba po ní aktivně pátrat a ještě lépe jí předcházet.[31]

Zhodnocení stavu výživy jedince je pro nutričního terapeuta důležitým krokem v boji s podvýživou. Mezi nástroje, které lze přitom využít, patří[31]:

Při fyzikálním vyšetření pátráme zejména po ztrátě tukové hmoty, mimo bioimpedančních přístrojů můžeme využít i kaliper (foto 6). Hodnotíme hmotnost ve vztahu k BMI, dále otoky či ascites, sníženou svalovou sílu, resp. vymizení svalstva (foto 7).

Při biochemickém vyšetření sledujeme tzv. nutriční markery, ke kterým patří hladina albuminu, prealbuminu, transferinu nebo cholinesterázy. Malnutrice však ovlivňuje i hladinu kreatininu, cholesterolu, volných tuků, celkové bílkoviny a dalších.[31]

Součástí nutriční anamnézy je zhodnocení celkového nutričního stavu pacienta. Při jejím zjišťování je nutné pátrat po změnách tělesné hmotnosti v horizontu posledních měsíců, nevolnostech, bolestech břicha a průjmech, dále stravovacích zvyklostech a srovnat je s obdobím před relapsem a doporučeními pro příjem živin odpovídající věkové kategorii. Důležité je i zhodnocení nesnášenlivosti určitých potravin a pokrmů, alergií, nechutenství a dyspeptických potíží. Mohou vést k omezení příjmu potravin. Pro sestavení nutričního plánu je třeba zjistit schopnost kousat, polykat a jiná možná dietní omezení.

Při přijetí do nemocnice je pro screening nejčastěji využíván Nottinghamský nutriční screening, nebo NRS 2002 (Nutrition Risk Screening 2002). Ten zahrnuje BMI < 20,5 kg/ m², váhový úbytek o > 5% během 3 měsíců, snížený příjem potravy, závažnost onemocnění.

Předpokladem správné léčby malnutrice je výpočet či změření potřebného denního množství energie a zhodnocení dosavadních jídelních zvyklostí, propočet jídelního lístku a srovnání s nutričními požadavky daného jedince, na základě tohoto pak úprava diety (např. zvýšení energetického obsahu a obsahu bílkovin ve stravě), doporučení vhodných potravin a pokrmů, potravinových doplňků či přípravků enterální výživy. Výběr vhodných potravin vychází nejčastěji z doporučení pro dietu č. 5 s omezením zbytků.

Přestože je dietní doporučení vhodné řešit individuálně, obecně by měla při relapsu dieta obsahovat 30 – 40 kcal/kg tělesné hmotnosti a den a asi 1,2 – 1,5 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti a den. Důležitý je také pitný režim. Pacienti by měli vypít 2 – 2,5 l tekutin denně, přičemž je vhodné oddělovat tekutiny od tuhé stravy.[19] Je vhodné, aby pacient vzhledem k tomu, že si vytváří vlastní dietní režim a vylučuje ze svého jídelníčku konkrétní potraviny a pokrmy, využil k vytvoření dietního plánu pomoc nutričního terapeuta. Ten při sestavování individuálního jídelníčku vychází ze zvyklostí pacienta tak, aby byl zachován dostatečný příjem základních živin (tuků, bílkovin a sacharidů), ale také vitamínů, stopových prvků a minerálních látek. Důležité je zhodnocení, zda lze stravou dodat potřebné živiny a energii, případně zda je nutné dodat potravinové doplňky či přípravky enterální výživy.

Úkol pro vás:

Hospitalizovaný pacient s Crohnovou chorobou, věk 38 let, výška 180 cm, váha 75 kg. Vypočítejte dle Harris-Benedictova vzorce denní potřebu energie.

Mezi vhodné technologické úpravy patří vaření, vaření v páře, dušení, pečení. Využít můžeme horkovzdušnou troubu, konvektomat, teflonové a keramické nádobí, pečící papír, alobal, potravinové fólie apod. V rámci technologické úpravy dodržujeme mechanické, chemické a termické šetření.[28][37]

Strava by neměla zvyšovat tonus, peristaltiku nebo silným tlakem dráždit stěny trávicího traktu.

Jídelníček je ideálně rozvržen do několika denních dávek, podávají se menší porce v časovém intervalu cca 2 – 3 hod. V rámci obecných doporučení jsou ze stravy vyloučeny či omezeny nestravitelné a hrubé části. Nedoporučují se luštěniny, celozrnné výrobky, některé druhy ovoce a zeleniny, zejména ty nadýmavé, s tuhou slupkou, jadérky a semínky (např. hrušky, hroznové víno, maliny, angrešt, papriky, kapusta, květák, zelí, cibule a česnek). Samotný výběr konkrétních potravin (tab. 3) je vhodné vnímat spíše v obecné rovině a jako podklad přípravy stravy ve zdravotnických a sociálních zařízeních. Při edukaci nemocného je nutné vzít v potaz individuální snášenlivosti pacienta a výběr potravin přizpůsobit. Pokrmy je dobré upravit do měkké, kašovité či tekuté konzistence. Je zapotřebí rozšiřovat technologickou úpravu o krájení, mletí, lisování, pasírování nebo mixování surovin.[28][37]

Strava by neměla zvyšovat sekreci trávicích šťáv a dráždit sliznice trávicího ústrojí. Vliv může mít přímo chemické složení stravy nebo látky, které vznikají během technologické úpravy nebo metabolismu potravin.

V rámci šetření je nutné vyloučit určité skupiny dráždivých látek a pokrmů. Jednu skupinu tvoří silná chemická dráždidla (silný extrakt z masa, přepálený tuk, koncentrovaný alkohol, silná káva a černý čaj, ostré koření a pochutiny). Další skupinu pak tvoří CO₂ v nápojích, organické kyseliny v kvasnicích a kyseliny, které vznikají během trávení potravy s vyšším podílem sacharidů nebo bílkovin. Výběr potravin, pokrmů a jejich technologická úprava se omezují a je tedy nutné ze stravy vylučovat silné masové i zeleninové vývary, silné masové šťávy s vyšším obsahem tuku, masa pečená, smažená, nakládaná, dráždivé koření a přesolené pokrmy a pochutiny, alkohol, černou kávu a nápoje s CO₂. Pokrmy zahušťujeme moukou opraženou na sucho a 20 – 30 min povařenou s tekutinou (viz video), tuk přidáváme až do hotových pokrmů.[28] [37]

Strava by neměla dráždit trávicí trakt vysokou nebo naopak nízkou teplotou. Nepodáváme tedy příliš studené ani horké nápoje a pokrmy, aby nedocházelo k podráždění sliznice. Nepodáváme zmrzliny.[28][37]

Sestav samostatně vhodný jídelní lístek na týden pro dietu č. 5 s omezením zbytků.

Nastavená dietní doporučení jsou často ovlivňována přidruženými chorobami či komplikacemi. Například, pokud je pacient diabetik, je nutné kombinovat doporučení ohledně IBD se zásadami diety diabetické. Konkrétní režim tak reaguje na aktuálně nastavenou léčbu diabetika a další okolnosti. Důraz je kladen na načasování stravování, množství přijímané energie a makroživin, v neposlední řadě na kvalitu výživy.

Častou komplikací u jedinců se střevními záněty je nesnášenlivost určitých potravin. Po eliminaci těchto potravin ze stravy dochází většinou ke zklidnění příznaků. Mezi potraviny, které nejčastěji vyvolávají potíže, patří pšenice, mléko a mléčné produkty, droždí, kukuřice, banány, rajčata, hroznové víno a vejce.[12][7]

Pro vylučování zdrojů těchto potíží je nutné sledovat složení pokrmů. To by mělo usnadňovat Nařízení Evropského parlamentu a rady (EU) č. 1169/2011 o poskytování informací o potravinách spotřebitelům, které řeší povinnosti provozovatelů potravinářských podniků a označování potravin včetně alergenů (obr. 12).

Laktázová insuficience vzniká sekundárně u Crohnovy choroby a střevních zánětů obecně, neboť sekrece laktázy se ve střevě upravuje jen pomalu. Intolerance může být přechodná.

Ve stravě lze využít speciální mléka a mléčné výrobky označované jako „lactose free dairy products‟ nebo „low lactose‟ (bez laktózy nebo s nízkým obsahem laktózy), případně alternativní rostlinné nápoje (např. rýžový, ovesný, mandlový apod.) a produkty z nich. Pro úpravu střevní mikroflóry mohou být vhodným doplňkem ve stravě probiotika, např. Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei aj.[24]

Komplikací při sestavování jídelního lístku při nespecifickém střevním zánětu může být nesnášenlivost lepku. Ta je často spojena právě s autoimunitními chorobami. Jak uvádí doc. Zbořil[31]: „Ve vzorcích enterobiopsie při onemocnění aktivním IBD lze nalézt změny typu Marsh I, aniž by se jednalo o nemocné s celiakií či alergií na lepek.“ Na rozdíl od celiakie dochází při konzumaci potravin s lepkem pouze ke klinickým příznakům, které bývají často v pozadí příznaků IBD, nikoli k poškozování sliznice tenkého střeva a ke vzniku komplikací.[42]

Bezlepková dieta přináší pacientům většinou úlevu, byť nemusí být dodržována tak striktně jako v případě alergie na lepek či celiakie.[42] Dietní opatření navržená v rámci střevního zánětu je třeba převést do bezlepkové podoby. Zejména v relapsu choroby je třeba zkombinovat doporučení pro dietu bezlepkovou a dietu s omezením zbytků.

Zdrojem lepku ve stravě jsou obiloviny obsahující lepek - pšenice, ječmen, žito, oves a výrobky z těchto obilovin, tedy mouka, krupice, knedlíky, kroupy, krupky, vločky, strouhanka, pečivo a chléb, těstoviny, obilné kaše, pekařské a cukrářské výrobky, obilninové kávoviny typu Malcao, Bikava, Caro, Melta, polotovary typu jíška, bešamel, omáčky, těstíčka, vegetariánské výrobky jako Seitan, Klaso, Robi a další.[42] Pozor je třeba dát i na potraviny, které by mohly obsahovat lepek ve skryté formě, jako jsou například uzeniny, masové výrobky, konzervy, paštiky, pochutiny, dresinky, krémy, náplně apod.

Sortiment bezlepkových potravin zahrnuje především bezlepkové obiloviny a pseudoobiloviny – kukuřici, rýži, čirok, proso, jáhly, pohanku, quinou, amaranth, teff, z nichž se vyrábí mouka, krupice, kroupy, knedlíky, krupky, vločky, těstoviny, ale i extrudované a pufované výrobky, směsi na pečení, chléb, pečivo, buchty, koláče, sušenky, bezlepková pizza, bezlepkové pivo apod.[42] Další možností je speciální úprava obilovin s obsahem lepku a jejich produktů tím, že jsou odstraněny problematické složky, např. deproteinovaný pšeničný škrob, případně genetická modifikace těchto plodin.[42]

Pečivo připravované z bezlepkové mouky, je dnes již běžně dostupné v obchodní síti (foto 21 a 22). Stejně tak existuje řada hotových bezlepkových výrobků, jako např. bezlepkové těstoviny, bezlepkové sušenky, bezlepkové instantní kaše apod. Chléb se doporučuje péci ve formě, protože díky absenci lepku nedrží tvar.

V jídelníčku samozřejmě zůstávají potraviny, které jsou přirozeně bezlepkové – brambory, ořechy, olejnatá semena, luštěniny, ovoce a zelenina. Také tuky, vejce, maso a ryby. Mléko a mléčné výrobky obecně lepek neobsahují, ovšem zejména u ochucených jogurtů je třeba sledovat složení výrobku.[42] Výběr a nabídka doporučených potravin pro pacienta s nesnášenlivostí lepku se odvíjí od konkrétního zdravotního stavu a nutných dietních omezení vyplývajících z primárního střevního onemocnění.

Celosvětově je k označení bezlepkových výrobků používán symbol přeškrtnutého klasu. U nás si ho zaregistrovalo jako ochrannou známku s písmeny CZ Sdružení celiaků ČR, které rovněž spravuje pro Českou republiku evropské logo přeškrtnutého klasu (logo, pod nímž je uvedeno CZ a licenční číslo). Ovšem označování výrobků registrovanou známkou není povinné. Podle legislativy stačí, aby výrobek byl slovně označen „bez lepku“ nebo „s velmi nízkým obsahem lepku“ a splňoval normu dle vyhlášky č. 828/2014. Označení výrobku symbolem přeškrtnutého klasu má kupujícímu usnadnit rozhodování o nákupu. S orientací v sortimentu bezlepkových výrobků mohou pomoci i dostupné databáze bezlepkových výrobků. Například[25]:

Sestavte jídelní lístek na týden pro dietu s omezením zbytků, v úpravě bezlepkové a bezlaktózové.

Obohacení nastavené diety o dietetické moduly je jednou z možností, jak uhradit zvýšené nutriční nároky při nespecifickém zánětu střev. Zejména při velkých ztrátách bílkovin průjmy a hrozící protein-kalorické malnutrici, pokud nemocný není schopen přijmout doporučené množství energie nebo bílkovin v běžné stravě, je vhodné stravu těmito moduly doplnit.

Resource Instant Protein je bílkovinný koncentrát ve formě prášku, s neutrální chutí. Snadno se rozpouští. Má nízký obsah sodíku a tuků, je bezlepkový. 100 g prášku obsahuje 1576 kJ a 90 g bílkovin.

Fresubin Protein Powder je nutričně nekompletní, bílkovinný přípravek - obsahuje syrovátkovou bílkovinu ve formě prášku, který po přimíchání do potravin či tekutin zvyšuje jejich obsah bílkovin. Při jeho využití je nutná bilance přijímaných bílkovin ve stravě. 100 g prášku obsahuje 1500 kJ a 87 g bílkovin.

Protifar je nutričně nekompletní, bílkovinný přípravek, který je vyráběn z mléčné bílkoviny, obsah laktózy je <1,5 g/100 g prášku. Má vysokou biologickou hodnotu, je neutrální chuti, nemění barvu potravin a mírně zahušťuje připravené pokrmy. Je možné jej přidat do hotových pokrmů, teplých i studených, nebo užívat jako 30% roztok. Stejně jako u Fresubinu a Resource je při jeho využití nutná bilance přijímaných bílkovin ve stravě.[13] 100 g prášku obsahuje 1580 kJ a 88,5 g bílkovin.

Fantomalt je nutričně nekompletní vysokoenergetický přípravek na bázi enzymaticky štěpeného kukuřičného škrobu (maltodextrinu), který hradí chybějící energetickou složku. Neobsahuje laktózu. Vzhledem k neutrální chuti ho lze míchat do jogurtů, kaší a nápojů, kterým mnohonásobně přidá energii, nebo ho lze užívat samostatně jako 20% roztok.[13] 100 g prášku obsahuje 1630 kJ a 96 g sacharidů.

Modulen IBD je nutričně kompletní potravina určená k dietnímu postupu pro pacienty s Crohnovou nemocí. Bílkovina je ze 100% z kaseinu. Je vhodný jako jediný zdroj výživy během aktivní fáze Crohnovy choroby nebo během fáze remise u podvyživených pacientů. 100 g prášku obsahuje 2070 kJ, 23 g tuků (42%), 54 g sacharidů (44%) a 18 g bílkovin (14%).

Mimo dietetické moduly je v praxi často nutná i suplementace deficitních vitamínů, minerálních látek a stopových prvků. Kromě železa jsou nejčastěji chybějícími vitamín D, B₁₂, kyselina listová, zinek, selen, vápník, při průjmech i hořčík a draslík. Nedostatek vápníku může být ovlivněn i medikamentózní terapií.[19]

V souvislosti s Modulenem je třeba zmínit i poměrně novou dietu, využívanou při IBD. Jde o tzv. CDED (Crohn´s disease exclusion diet), při níž jsou ze stravy vyloučeny některé složky a s negativním dopadem na střevní mikrobiotu a propustnost střevní stěny. Tato dieta patří mezi eliminační, tedy vylučovací a je často zařazována u dětí s Crohnovou chorobou. Podmínkou je dodržování přesného složení diety a sledování pacienta. Ve stravě není povolen žádný lepek, mléčné výrobky, pečivo, živočišný tuk, průmyslově zpracované maso, výrobky obsahující emulgátory, konzervované zboží ani balené produkty s prodlouženou trvanlivostí. V rámci diety jsou definovány potraviny, které je potřeba konzumovat denně (kuřecí prsa, 2 vejce, 2 banány, 1 jablko, 2 brambory). Dále je pak definována skupina povolených potravin. K povoleným potravinám patří např. bílá rýže, rýžové nudle, vybrané druhy ovoce a zeleniny (např. avokádo, listový salát, okurka atd.). Množství povolené denní konzumace jednotlivých potravin je však přesně dáno a vyžaduje pečlivou edukaci nutričním terapeutem školeným v dané problematice. Platí zde obecně pravidlo: „Co není povoleno, je zakázáno!“ První fáze diety je restriktivnější, po uplynutí předepsaných 6 týdnů následuje druhá fáze (dalších 6 týdnů) kde je výběr potravin širší. Stejně tak i tepelná úprava jídel se liší dle fáze diety, zatímco v první fázi je povoleno prakticky jenom vaření, ve druhé fázi je již např. možné i smažení.[51] Mimo povolené potraviny v jednotlivých fázích je zbývající energie hrazena právě Modulenem. Zpočátku 50 % (1. fáze), později 25 % (2. fáze).

Enterální výživa je v širším slova smyslu aplikace farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu.[14] Podle situace lékař volí vhodnou přístupovou cestu k její aplikaci – popíjení (sipping), nazogastrická a nazojejunální sonda (NGS, NJS), perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG), ev. perkutánní endoskopická gastro-jejunostomie (PEG-J), perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ), chirurgická gastrostomie a jejunostomie.[46]

Podávání kuchyňsky připravených diet (ať už mixovaných, blixovaných či tekutých) do trávicího traktu jakoukoli výše zmíněnou cestou se nepovažuje za enterální výživu.[14]

Sipping (z anglického „srkání, popíjení“) je enterální výživa určená k popíjení. Je to nejjednodušší způsob aplikace enterální výživy perorální cestou. Většinou se jedná o doplňkovou výživu. Nemocní tedy kromě popíjení sippingu přijímají i běžnou stravu. V případě nutnosti kompletní enterální výživy, bez kontraindikace jejího popíjení, může být tímto způsobem podáno i celkové denní množství (tzv. pitná enterální výživa).[46]

V závažných případech, kdy z důvodu porušení funkce zažívacího traktu nelze plně či vůbec použít výživu enterální, je lékařem navržena nutriční podpora formou parenterální výživy přímo do cévního systému, tedy mimo zažívací trakt, tzv. bowel rest. Parenterální výživa se může aplikovat do periferní nebo centrální žíly a zabezpečuje výživu organismu zcela, nebo ji jen doplňuje.

Při přechodu z parenterální nebo enterální výživy na perorálně podávanou stravu je dieta přísnější, zpočátku se podává čaj, bílé pečivo, lisované obilninové polévky. Pokud pacient jídlo snáší, můžeme přidat například jemné těstoviny, vařené lisované ovoce či zeleninu, lisované brambory, dušenou rýži, drůbež nebo ryby v šetřící technologické úpravě. Výběr potravin postupně rozšiřujeme v rámci zásad diety 5, ke které pozvolna směřujeme (viz kapitola 2.1.1 Dieta s omezením zbytků). Vše se podává v malém množství. Často dochází k malabsorpci tuků, proto by v této fázi měly být vyloučeny potraviny, které obsahují vyšší procento tuků, ale tuky by neměly být vyloučeny zcela, aby nedošlo k omezení vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích (vitamíny A, D, E, K). V rámci pokrytí nutné dávky tuků lze využít potraviny s MCT tuky (například čerstvé máslo) a zařazovat libové maso.[13] Vhodné je přidat do jídelníčku funkční potraviny s obsahem probiotických bakterií, jako například zakysané mléčné výrobky.

Malnutrice je u chirurgického pacienta významným negativním faktorem. Vysoké nutriční riziko je u chirurgických pacientů definováno jako přítomnost přinejmenším jednoho z následujících kritérií:[42]

Protokol nutriční péče pro chirurgické pacienty by měl zahrnovat zejména:

V současné době klesá podíl pacientů s IBD (především u Crohnovy choroby) řešených radikální resekcí.[31] Po chirurgických zákrocích je často absorpční plocha natolik redukována, že pacient není schopen při perorálním příjmu absorbovat dostatečné množství živin – makro ani mikronutrientů a vody. Často je nutné zařadit potravinové doplňky, přípravky enterální či parenterální výživy. Záleží, zda je zachováno tlusté střevo, ileocekální chlopeň nebo zda je tenké střevo zakončeno jejuno- či ileostomií. Od toho se odvíjí nutriční intervence. Dieta by pak měla obecně obsahovat dostatečné množství energie (30-40 kcal/kg/den = 125 až 170 kJ/den) a bílkovin (1,2 až 1,5 g/kg/den).[13][30][31] Je nutné zachovávat menší a častější porce, oddělovat tekutiny od pevné stravy, podávat iontové roztoky se zvýšeným podílem sodíku a jednoduchých sacharidů, snížit obsah laktózy v potravinách, u pacientů s resekcí terminálního ilea suplementovat vitamín B₁₂. Pokud přetrvávají průjmy, snižovat při zachovalé funkci tračníku obsah tuků, podávat MCT tuky, lze přidat i rozpustnou vlákninu, čímž zvýšíme podíl sacharolytických bakterií, jež produkují mastné kyseliny s krátkým řetězcem - jednak přinášejí energii a jednak slouží jako výživa kolonocytů, tj. buněk tlustého střeva. V nejtěžších případech je nutné substituovat tekutiny a nutrienty parenterálně.[36]