2.7
Nádory plic a pleury
V této podkapitole předkládám jen obecný pohled na některé zástupce nádorového onemocnění plic a pleury, protože hlubší zpracování patří do oblasti ošetřovatelské péče v onkologii.
Definice
Nádor je geneticky podmíněný nárůst tkáňové hmoty, který je v nesouladu s růstem okolí a homeostázou.
Kancerogeneze je proces vedoucí ke vzniku nádoru, pod vlivem řady faktorů dochází k přeměně somatické buňky v nádorovou.
2.7.1
Klasifikace nádorů
  • histogenetické:
    • epiteliální
    • mezenchymální – pojivová tkáň včetně krevních cév a krvetvorby
    • neuroektodermální – podle embryonální organogeneze
    • germinální – z totipotentní zárodečné buňky
    • smíšené
    • nezařaditelné: gestační choriokarcinom, mezoteliom
  • podle biologických vlastností
    • benigní – nezhoubné, růst je pomalejší, častěji bývají diferencované (podobné původní tkáni) než málo diferencované (nelze-li zjistit diferenciaci = anaplastické), způsobují spíše útlakové obtíže
    • maligní – zhoubné, schopné prorůstání a destrukce tkání, mohou mít infiltrativní růst (prostupují jen buňky, aniž by způsobily destrukci), zakládají dceřiná ložiska = metastazují (průkaz 1 metastázy = solitární, průkaz ≥ 3 orgánech = generalizované)
    • nejisté
2.7.2
Diagnostika
  • TYPING – číselný kód dle závazných klasifikací nádoru, kdy za „/“ jsou uvedeny biologické vlastnosti: 0 benigní, 1 nejisté, 2 karcinom in situ, 3 maligní, 4 metastáza, 9 neznámé
  • GRADING → stupeň diferenciace dle závazných klasifikací (2. číslo za lomítkem): 1 dobře, 2 středně, 3 špatně diferenciovaný
  • STAGING – naznačuje anatomický rozsah onemocnění. Využívá se klasifikace TNM (Tumor – rozsah primárního nádoru, Nodus – postižení ano či ne regionálních uzlin a rozsah postižení, Metastasis – vzdálené metastázy přítomné nebo ne)
  • RATING – určení biologické charakterizace nádorové buňky pro stanovení protinádorové terapie.
2.7.3
Další diagnostika
  • Nádorové markery – prokázání látky, která je přítomna v nádoru nebo produkována v důsledku působení nádoru. Lze je využít pro screening, primární diagnostiku, pro kontrolu stagingu, ke stanovení prognózy, efektivnosti léčby, ale je nutné správně interpretovat výsledky, protože výsledky mohou být falešně pozitivní i z jiných důvodů, ne v důsledku nádoru.
  • Systémové a paraneoplastické příznaky maligních onemocnění. Paraneoplastický příznak je ten, který je způsoben jinou strukturou než za fyziologických podmínek: například produkce ACTH (adrenokortikotropní hormon z hypofýzy řídící funkci hlavně kůry nadledvinek) buňkami bronchogenního karcinomu. Krom produkce hormonů nebo jejich prekurzorů uvolňují mediátory zánětu (IL, TNF), které vyvolávají celou řadu doprovodných příznaků a mohou ještě předcházet příznakům samotného nádorového onemocnění:
    • subfebrilie – febrilie: cytokiny přestupují hematoencefalickou bariéru → stimulují termoregulační centrum v hypotalamu
    • nechuť k jídlu (k masu, ke sladkému), nauzea, zvracení – ovlivnění centra chuti v hypotalamu protékajícími cytokiny (IL-1, IL-6, TNF, serotonin, interferon)
    • nádorová kachexie – nejedná se o ztráty tukových zásob, ale svalové hmoty → únava
    • ortostatická hypotenze
    • časté a protrahované infekce z porušené imunity
    • anémie chronických chorob – cytokiny tlumí krvetvorbu a zároveň v důsledku chronického onemocnění je Fe blokováno jinde (feritin) a není k dispozici pro krvetvorbu. Paraneoplastické projevy mohou souviset z poškození i dalších krevních elementů
    • endokrinopatie – produkce hormonů jinými zdroji, ne odpovídající žlázou → hormonální disbalance související s konkrétním hormonem
    • a další…
2.7.4
Benigní nádory plic
  • tvoří velmi malý podíl primárních plicních nádorů
  • spíše adenomy uložené centrálně → postupná obstrukce DC s doprovodnými znaky (stagnace sekretu, narůstající dušnost, pískoty, vrzoty, bronchopneumonie za obstrukcí, hemoptýza… → výhoda: včasná diagnostika → včasná léčba (převažuje chirurgická, dle rozsahu a dosahu → endoskopická)
    • vzácněji chondromy, lipomy, fibromy…
  • komplikace → maligní zvrat [16]
2.7.5
Bronchogenní karcinom
Definice
Nádorové onemocnění vznikající v průduškách nebo v plicním parenchymu.
2.7.5.1
Dělení bronchogenních karcinomů
Dělení karcinomů podle histologického rozboru tkáně:
  • malobuněčný karcinom: tvoří necelou 1/3, je charakteristický rychlým růstem a časným metastazování (kosti, játra, CNS, nadledvinky) → problém s včasnou diagnostikou, protože nádor je zpočátku citlivý na radioterapii a chemoterapii, později již ne.
  • nemalobuněčný karcinom: zastoupení je více než u 2/3 nemocných, roste pomaleji → pozdější výskyt metastáz, ale menší citlivost na radio a chemoterapii. Řadíme mezi ně:
    • adenokarcinom: nachází se periferně a mívá časné metastázy
    • spinocelulární karcinom (skvamózní karcinom): častější výskyt, uložení spíše centrální
    • velkobuněčný karcinom: spíše periferní uložení
    • adenoskvamózní karcinom
    • karcinomy s pleomorfními, sarkomatoidními nebo sarkomatózními elementy
    • karcinoid
    • karcinom typu slinných žláz
    • blíže nespecifikovaný karcinom
Karcinom plic může obsahovat složku malobuněčného karcinomu a současně buňky jiného typu karcinomu = kombinovaný karcinom.
2.7.5.2
Příčiny
  • kouření – je prokázána příčinná souvislost se zvýšeným rizikem karcinomu plic (platí i pro pasivní kuřáky)
  • radon, azbest, oxid siřičitý, těžké kovy, ionizující záření… – vliv pracovního a životního prostředí
  • genetické predispozice
  • opakované záněty plic (CHOPN), stav po TBC [14]
2.7.5.3
Klinický obraz
  • plicní příznaky:
    • kašel – suchý, dráždivý nebo s expektorací (některé typy karcinomů jsou tzv. hlenotvorné) trvající déle než 3 týdny a nereagující na léčbu
    • hemoptýza (spíše drobná)
    • pneumonie nereagující na léčbu ATB
    • syndrom horní duté žíly vznikající procesem vedoucím k útlaku nádorem nebo zvětšenými uzlinami → zvýšená náplň krčních žil → otok obličeje a krku s cyanózou
    • stridor jako známka obstrukce DC
    • dušnost ze samotného růstu nádoru nebo sekundárně z omezeného dýchání pleurálním výpotkem
    • bolest – může být vázána na dýchání, může se objevit až ve fázi prorůstání a dráždění pleury, nebo může být velmi krutá při prorůstání do nervových pletení (příkladem je plexus brachialis)
    • chrapot – postižení nervu reccurens
  • mimoplicní – paraneoplastické:
    • produkce parathormonu → ↑Ca, ↑P
    • produkce ACTH → Cushingův syndrom
    • produkce ADH (Antidiuretického hormonu) → Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu = pod vlivem ADH vzniká hypervolemie, která je kompenzovaná ↑produkcí ANP a BNP (mozkový atriálního natriuretického peptidu v komorách) → vyrovnání objemu tekutin, ale vede ztrátě Na
    • kožní změny, neurologické poruchy a změny cévní (záněty žil)
    • polykací obtíže → prorůstáním nádoru do jícnu
  • z metastáz: CNS (neurologické a psychické změny, bolesti hlavy, zrakové poruchy, epilepsie, vertigo), do kostí (zlomeniny, anémie z postižení kostní dřeně), do jater (hepatomegalie, ikterus).
2.7.5.4
Diagnostika
  • anamnéza – pátráme po faktorech a subjektivním vnímání změn zdravotního stavu
  • fyzikální vyšetření – od normálního nálezu po různé varianty poslechového nálezu
  • laboratorní vyšetření: nádorové markery, sputum (mikrobiologie, cytologie), biochemie pro posouzení zdravotního stavu, krevní plyny, pleurální výpotek (mikrobiologie, cytologie), Quantiferonový test k vyloučení TBC
  • zobrazovací techniky: Rtg, HRCT, MRI, Endobronchiální SONO, PET (pomáhá odhalit metastázy), scintigrafie skeletu
  • bronchoskopie s biopsií pro histologické posouzení materiálu, BAL pro cytologii
  • VATS, mediastinoskopie,
  • cílená transthorakální biopsie (pod Rtg či CT kontrolou)
2.7.5.5
Léčba
  • malobuněčného karcinomu: záleží na stádiu onemocnění → chemoterapie, radioterapie tumoru a metastáz, preventivní ozáření mozku, chirurgický zákrok (pokud je možný)
  • nemalobuněčný karcinom: dle klasifikace TNM:
    • včasná stádia → chirurgická léčba (od tumorektomie přes anatomické nebo neanatomické resekce, po pulmonektomii) → adjuvantní léčba (chemoterapie, biologická terapie, ozařování nebo kombinací) k odstranění mikrometastáz
    • v pozdních stádiích → chemoterapie, biologická terapie, ozařování nebo kombinací
    • u pokročilých stádií → neoadjuvantní terapie chemoterapie, biologická terapie, ozařování nebo kombinace) ke zmenšení nádorového procesu před operací a k prevenci vzdálených metastáz
Biologická terapie spadá do oblasti cílené terapie. Na rozdíl od chemoterapie, která působí na DNA buněk, tak biologická terapie cílí na specifické vlastnosti jednotlivých buněk. Dělí se do skupin dle principů působení: inhibitory enzymatických reakcí (imatinid), chimérické (rituximab) nebo humanizované (trastuzumab) monoklonální protilátky.
Zjištěním anatomického uložení má vliv na možnost chirurgické léčby. Nádory umístěné centrálně jsou dosažitelné bronchoskopicky. Chirurgická léčba obstrukce DC → kryoterapie, laserová terapie, elektrokauterizační terapie, fotodynamická terapie. Bronchoskopicky lze řešit i postterapeutické komplikace, např. stenózu DC (stent). Nádory umístěné periferně jsou hůře dostupné pro chirurgickou léčbu.
Radioterapie → systémová nebo brachyterapie (intraluminární).
Podpůrná terapie
  • léčba bolestí – analgetika dle intenzity a typu bolestí
    • bolesti kostí – tlumit kalcitoninem → ovlivňuje metabolizmus Ca, P
  • úzkost, strach → léky ovlivňující psychiku (antidepresiva, neuroleptika, benzodiazepiny)
  • léčba anémie → erytropoetin (darbepoetin, epoetin beta a zeta). Někdy lepší než transfúze.
  • podpora výživy
  • prevence zácpy
  • antiemetika a prokinetika jako léčba nežádoucích účinků cytostatik:
    • setrony (antiemetika) – působící centrálně: Ondasetron. Lze je kombinovat s kortikoidy, které zvyšují účinek setronů
    • metoklopramid (prokinetikum)
  • zmírnění kardiotoxicity cytostatik, kdy hrozí arytmie, peri a myokarditida, LSS
  • zmírnění a ovlivnění toxického působení cytostatik na další orgány: játra, ledviny, plíce, nervy… [12][16]
2.7.6
Nádory pleury
Mezi tyto nádory řadíme ty, které primárně postihují pleuru (maligní mezoteliom) nebo sekundární, které jsou častější a vznikají přímým prorůstáním sousedících orgánů dutiny hrudní, krku a dutiny břišní. Mezi další způsoby řadíme šíření krevní a lymfatickou cestou (hlavně z urogenitálního traktu). Maligní mezoteliom vzniká z výstelky tělních dutin, může mít charakter epitelové nebo pojivové tkáně (i kombinovaný). Hlavním rizikovým faktorem je expozice azbestu. Je velmi špatně léčitelný, často nevyléčitelný.
2.7.6.1
Klinický obraz
  • bolest na hrudi, dráždivý kašel, dušnost
  • maligní výpotek na postižené straně
  • příznaky z prorůstání do jícnu, páteře, útlak horní duté žíly
  • celkové a paraneoplastické příznaky
2.7.6.2
Diagnostika
  • anamnéza a fyzikální vyšetření
  • laboratorní vyšetření – nemá specifický onko marker (diagnostika jiných může pomoci vyloučit mezoteliom), biochemie a KO k posouzení celkového zdravotního stavu, cytologie výpotku a histologické vyšetření materiálu získaných punkcí nebo skopicky.
  • zobrazovací techniky: Rtg, CT, MRI
2.7.6.3
Léčba
  • mezoteliomu:
    • chirurgické odstranění nádoru = debulking (pokud to lze) s následnou adjuvantní terapií (chemoterapie – intrapleurálně, systémově nebo radioterapie)
    • paliativní → radioterapie
  • sekundárních nádorů:
    • úlevová terapie → punkce výpotku
    • chemoterapie metastáz dle citlivosti primárního nádoru
    • intrapleurální aplikace talku (při VATS nebo thorakotomii) → vyvolá zánět → adheze parietální a viscerální pleury = srůst obou listů → uzavření dutiny → zabrání tvorbě maligních pleurálních výpotků
    • aplikace bleyomycinu, doxycyklinu nebo vakcíny do vyprázdněné dutiny → skleroterapie
    • pleurektomie
    • pleuroperitoneální nebo pleurovenózní shunt.[12][16]