2.1
Astma bronchiale
Definice
Chronické zánětlivé onemocnění DC spojené s průduškovou hypersenzibilitou, způsobující opakované záchvaty dušnosti, kašle, tlaku na hrudi, provázené pískoty a vrzoty z variabilní, často reverzibilní obstrukce DC.
2.1.1
Etiopatogeneze
  • Alergické astma – spojeno s alergickou anamnézou (osobní, rodinnou – genetické faktory) → projevy alergie a zvýšené IgE v krvi.
  • Nealergické astma – není prokázána alergie v anamnéze. Častým faktorem bývají opakované infekty DC.
  • Eosinofilní astma – dominuje přítomnost výrazné eozinofílíe, alergologické vyšetření bývá obvykle negativní
2.1.2
Charakteristické znaky
  • zánětlivá reakce – na podkladě aktivace mediátorů zánětu. Podílí se celá řada buněk (eozinofilů, žírných b., neutrofilů…) a mediátorů: histamin, prostaglandiny…
  • hypereaktivita průdušek → kontrakci hladkých svalů = bronchokonstrikci a vazodilataci (je aktivována produkce NO) → poškození epitelu → sekrece hlenu. Nutno si uvědomit, že tonus svaloviny bronchů je ovlivňován i sympatikem a parasympatikem. Může to mít vliv na výskyt záchvatů → k ránu (↑vagotonie a ↓hladina kortizolu).
  • reverzibilní obstrukce
    • akutní bronchokonstrikce – časná astmatická reakce vyvolaná inhalovaným alergenem. Mezi nealergické stimuly → zátěž, studený vzduch, inhalace chemických látek, stres…
    • edém průduškové stěny – pozdní alergická reakce vznikající 6–24 hod. po kontaktu s alergenem.
    • tvorba hlenových zátek: zvýšená sekrece hlenu spolu s příměsí buněk z poškozeného epitelu a plazmatických bílkovin (přestoupily díky zvýšené permeabilitě kapilár) → zátky → uzavírající periferní bronchioly (špatně přístupné léčbě inhalačními kortikoidy).
    • přestavba průduškové stěny – chronicky probíhající zánětlivá reakce způsobí změnu reverzibility obstrukce → ukládání kolagenu → ztluštění bazální membrány, zmnožení slizničních žlázek → hypertrofie hladkého svalstva.
Výše popsané procesy vedou ke ↑rezistenci (odporu) DC → ke ↓snížení objemu vydechovaného vzduchu → nutno ↑ práci svalů pro překonání odporu → dušnost, pískoty, kašel (nejdříve suchý, dráždivý → s expektorací) → nepoměr ventilace a perfuze → zhoršení difuze krevních plynů → plicní hypertenze → hypertrofie PK → PSS.
  • Akutní záchvat → hypoxemii → kompenzační hyperventilaci → hypokapnie a respirační alkalóza.
  • U těžkých stavů, kdy zapojení unavených svalů brání kompenzační hyperventilaci → hyperkapnie a respirační acidóza.
  • Kritické dušení může doprovázet: pulsus paradoxus, paradoxními pohyby břicha a hrudníku, chybění slyšitelných dýchacích fenoménů na hrudníku a porucha vědomí.
2.1.3
Klasifikace astmatu
2.1.3.1
Z klinického hlediska
  • asthma plně pod kontrolou
  • asthma pod částečnou kontrolou
  • asthma pod nedostatečnou kontrolou
2.1.3.2
Dle tíže astmatu
  1. stupeň – lehké intermitentní – denní příznaky <1x týdně a noční <2x měsíčně, FEV1, PEF >80 %, variabilita PEF <20 %.
  1. stupeň – lehké perzistující – denní příznaky >1x týdně, ale méně <1x denně a noční >2x měsíčně, FEV1, PEF >80 %, variabilita PEF 20–30 %.
  1. stupeň – středně těžké perzistující – denní denně a noční >1x týdně, FEV1, PEF 60–80 %, variabilita PEF >20 %.
  1. stupeň – těžké perzistující – denní denně a noční často. FEV1, PEF <60 %, variabilita PEF >30 %.
2.1.4
Rizikové faktory
  • hostitele: genetická predispozice, alergie (průkaz ↑IgE a pozitivity kožních testů), bronchiální hyperaktivita, věk, pohlaví (v dětství více chlapci – užší DC, v dospělosti ženy – hormonální vlivy), perinatální faktory (nízká porodní váha, kuřáctví matky…)
  • prostředí: alergeny (pyl, prach, roztoči, plísně…), látky z pracovního prostředí (dezinfekční prostředky, chemikálie…), kouření, znečištěné ovzduší (smog – polétavé prachové částice), znečištěné domácí prostředí (kosmetické přípravky, prací prostředky…), opakované infekce DC, potraviny (kravská bílkovina, lepek…), léky.
    • Popisujeme i spouštěcí faktory způsobující exacerbaci akutního zánětu, spazmu…(tzv. triggers).
2.1.5
Diagnostika
  • anamnéza → pátráme po výše popsaných průvodních znacích a faktorech.
  • fyzikální vyšetření → poslechové fenomény (hlavně výdechové pískoty). Dušnost, zapojení auxiliární svalů, vtahování mezižeberních svalů a jugulárních jamek.
    • V těžkém stavu → tichý hrudník! (často provázený bradykardií, hypotenzí, cyanózou, poruchou vědomí) = život ohrožující stav.
  • funkční vyšetření plic – spirometrie pro diagnostiku onemocnění i pro kontrolu efektivnosti léčby. Dle výsledků vrcholové výdechové rychlosti (PEF) lze volit i typ inhalátoru:
    • BAI (breath-activated inhalers = dechem aktivovaný): Easi-Breathe.
    • DPI (dry powder inhalers): Diskus, Easyhaler, Turbuhaler…
    • MDI (metered dose inhalers = tlakové, aerosolové): Ventolin inhaler. Spreje bez freonů jsou na našem trhu značeny písmenem N.
  • alergologická vyšetření
  • ORL (otorinolaryngologické) vyšetření → diagnostika zánětlivých onemocnění horních DC zhoršujících průběh astmatu.
  • vyšetření eozinofilů → v krvi, v indukovaném sputu.
  • bronchoskopie.
  • impulzní oscilometrie – záznam oscilací odrážející odpor v dýchacích cestách (lze využít u nespolupracujících pacientů při spirometrii).
  • krevní plyny, SpO2, koncentrace vydechovaného NO.
  • nutno odlišit jiné procesy: CHOPN, obstrukci horních DC, srdeční selhání, plicní embolii, intersticiální a cystickou fibrózu, PNO, poškození hlasivkových vazů, hyperventilaci…
2.1.6
Zvláštní klinické formy astmatu
  • noční astma, profesní astma, kašlem prezentující astma, námahové, sezonní, premenstruální, dětské, seniorské, obtížně léčitelné:
    • pod nedostatečnou kontrolou – s opakovanými exacerbacemi a záchvaty vyžadující lékařskou intervenci.
    • se špatnou funkcí plic – přetrvávající obstrukční ventilační porucha.
    • těžké (smrtelné – s pozvolnějším zhoršováním a se špatnou reakcí na protizánětlivou léčbu, téměř smrtelné – rychle zhoršující se proces s dobrou reakcí na bronchodilatační léčbu).
2.1.7
Status astmatikus
  • stav dlouhotrvající klidové dušnosti trvající několik hodin až dnů nereagující na standardní konzervativní léčbu, ohrožující pacienta na životě.
2.1.8
Prevence
  • primární – vzhledem k tomu, že mezi rizikové faktory patří i vliv na plod v perinatálním období, tak více méně není prenatální prevence možná.
  • sekundární – lze u alergických forem → eliminace vlivu alergenů po senzibilizaci.
  • terciární → snížení expozice alergenů, léčba zánětlivých onemocnění DC, pravidelná protizánětlivá léčba.
2.1.9
Léčba
Cílem léčby je mít astma pod kontrolou → dosažení bezpříznakového astmatu (bez pískotů, vrzotů, dušnosti…) bez nutnosti užití pohotovostní farmakoterapie a zásahu lékaře. Léčba je u dětí nad 5 let nastavena dle doporučení do 5 stupňů. Od monoterapie po kombinovanou terapii jednotlivých zástupců lékových skupin. Dle stavu pacienta se určuje strategie léčby. Stupňovité schéma – nastaví se tříměsíční léčba a při účinku se snižuje dávkování, při nedostatečném efektu se přechází na vyšší stupeň. Léčba dle útočného schématu je razantnější, má rychlejší efekt a je výhodná u 3. a 4. stupně astmatu. Léčba zahrnuje:
  • režimová opatření – eliminace rizikových faktorů, prvky sekundární a terciární prevence, klimatoterapie, dechová RHB, zvyšování fyzické kondice, podpora imunitního systému…
  • edukace pacienta a rodiny
  • farmakoterapie dle typu, stupně astmatu a celkového stavu pacienta.
  • bronchiální termoplastika
2.1.10
Antiastmatika
  • preventivní → udržení kontroly perzistujícího astmatu (protizánětlivá a bronchodilatační léčba):
    • inhalační kortikosteroidy: meklometazon (Becotide Inhaler), flutikazon (Flixotide Inhaler)
    • nesteroidní protizánětlivá léčba: (tlumí žírné buňky, aby neuvolňovaly mediátory zánětu a histamin) kromoglykát sodný – nedokromil (Tilade Mint).
    • antihistaminika – ketotifen (Zaditen).
    • inhalační beta2-agonisty (beta2sympatomimetika) s rychlým účinkem: terbutalin (Bricanyl), fenoterol (Berotec), salbutamol (Ventolin, Ecosal), s dlouhodobým účinkem: formoterol (Atimo), salmeterol. Kombinované preparáty: salbutamol/flutikason (Seretide), fenoterol/ipratropium bromid (Berodual).
    • inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem: tiotropium (Spiriva)
    • antileukotrieny – blokují působení leukotrienů jako prozánětlivých působků: Montelukast a Zafirlukast (Accolate). Užívají se v mono nebo v kombinované terapii.
    • teofyliny s prodlouženým účinkem: Teofylin
    • systémové kortikoidy: Prednison, metylprednison, hydrokortizon
    • protizánětlivé léky – kromoglykát
    • anti IgE – biologická léčba omalizumab
    • specifická alergenová imunoterapie → podávání alergenových vakcín (ve formě podkožních injekcí nebo kapek dávaných pod jazyk) je spojeno s imunomodulačním působením hlavně na imunokompetentní buňky.
    • bakteriální imunomodulátory → Broncho-vaxom, Luivac, Ribomunyl, Imudon (nebo individuálně připravované autovakcíny nebo stockvakcíny) → k aktivaci složek přirozené nespecifické imunity (↑specifické imunitní odpovědi vůči konkrétním bakteriálním kmenům).
    • dialyzáty lymfocytů (transfer-faktory) → dialyzované extrakty vepřových leukocytů nebo leukocytů zdravých lidských dárců → prokázána schopnost normalizovat nebo aktivovat imunitní reakce (řízené T lymfocyty) → ↑ efektivitu léčby virových, ale i jiných typů infekce
    • intravenózní imunoglobuliny → u autoimunitních procesů → využít léčebný efekt vysokých dávek nitrožilně podaných imunoglobulinů.
    • Methotrexát → intenzivní protizánětlivý až cytotoxický lék v léčbě → tlumí aktivitu buněk účastnících se na chronickém zánětu (u některých těžkých forem průduškového astmatu nereagujících na léčbu kortikosteroidy a ostatními antiastmatiky).
    • Cyklosporin A → protizánětlivé působení v perorální formě → u těžkých forem průduškového astmatu a atopického ekzému nereagující na léčbu kortikosteroidy a ostatními klasickými antiastmatiky. Nežádoucím účinkem při dlouhodobém podávání je poškození ledvin.
    • Tacrolimus → lék podobného původu jako cyklosporin A (makrolidová antibiotika), mají méně nežádoucích účinků → zkoušejí se ve formě aerosolové sprejové formy.
Antiastmatika s rychlým nástupem účinku (úlevové)
  • inhalační beta2-mimetika → bronchodilatační efekt do 3 min., maximální za 10–15 minut a působí 4–6 hodin.: salbutamol, fenoterol, formoterol
  • anticholinergikum = parasympatolytikum: ipratropium (Atrovent)
  • systémové kortikosteroidy – u těžkých exacerbací → aplikace p. o. nebo i. v. s nástupem účinku do 46 hod.: prednison, metylprednison, hydrokortizon.
  • Teofyliny: jako podpůrná bronchodilatační terapie stimulující dechové centrum. Nutno sledovat hladinu v krvi (riziko nežádoucích účinků): Aminofylin (Syntophyllin). Dle tíže stavu může být aplikován i i. v.
Pacienti v domácí léčbě si monitorují PEF (pomocí výdechoměru = peakflowmetru). Hodnoty si zaznamenávají a vypočítávají variabilitu PEF, pomůže to klasifikovat tíži astmatu. Jsou poučeni o krocích při akutní exacerbaci – jaký preparát a kdy užít, aby se předešlo možnému dalšímu zhoršení. V případě, že situaci nezvládají → zásah lékařské pomoci nebo hospitalizace, kde krom antiastmatické terapie lze řešit celkový stav pacienta (stav vnitřního prostředí, anafylaxe) a aplikovat oxygenoterapii. Lze měnit způsoby aplikace léčiv, zvýšit dávky, kombinovat preparáty a zintenzivňovat péči při zhoršujícím se stavu:
  • oxygenoterapie nosním katétrem, maskou (s nebo bez kyslíkového rezervoáru) s cílem udržet SpO2 >90 % (pozor na hyperkapnii s hrozícím útlumem dechového centra), NIV. Při známkách slabosti, zmatenosti, při změně vědomí hodnocené pomocí škály GCS (Glasgow Coma Scale) <8 a zhoršující se respirační insuficienci (paO2 <8 kPa nebo paCO2 >6 kPa, pH <7,35) → může být pacient intubován a napojen na UPV. Ventilační režim a FiO2 (frakce – podíl kyslíku ve vdechované směsi) řeší lékař dle stavu a výsledků krevních plynů. U astmatiků se dříve používala VCV (volume control ventilation) objemově řízená ventilace s nižším PEEP (Positive End-Expiratory Pressure – pozitivní tlak na konci výdechu = podpůrný ventilační režim), ale hrozilo barotrauma. U PCV (Pressure control ventilation) tlakově řízené ventilace hrozila hypoventilace → nyní se preferuje ventilační režim sledující dynamickou complianci při každém dechu a upravující hodnoty inspiračních tlaků (řízených průtoků) k dosažení objemu = PRVC (Presure Regulated Volume Controled). Výhodou je zapojení nebulizátoru do okruhu na ventilátoru.
  • zvyšovat efektivitu inhalace → nebulizace, použití nástavců (Spacer, Aerochamber…), pokud má pacient dostatečnou sílu pro spontánní ventilaci.
  • MgSO4 v infuzi → jednorázová infuze (2 g během 20 minut) → pomáhá uvolňovat hladkou svalovinu.
  • Adrenalin → u stavů spojených s anafylaktickým šokem nebo angioedémem.
  • blokátory protonové pumpy (Helicid, Nolpaza, Omeprazol, Loseprazol…) → preventivně při vysokých dávkách kortikoidů.
  • antihistaminika: cetirizin (Zyrtec), loratadine (Claritine).
  • mukolytika: ambroxol (Ambrobene, Mucosolvan).
  • Je nutné vyvarovat se látek, které mohou tlumit dechové centrum → sedativa, anxiolytika, hypnotika (pokud není pacient na řízené ventilaci a analgosedace je cílená)…
V některých pramenech se setkáme s možným použitím inhalace Halotanu nebo Helia při léčbě statusu astmatika.
2.1.11
Komplikace
  • barotrauma → tenzní PNO – při selhání bronchodilatační terapie, UPV…
  • spontánní PNO.
  • hypotenze – negativní dopad nemoci na pravý srdeční systém, vliv UPV… může dojít až → k PSS.
  • arytmie – minerálová disbalance (↓K, ↓Mg)
  • pneumomediastinum, podkožní emfyzém – komplikace UPV.
  • GER (gastroezafageální reflux), VCHGD (vředová choroba gastroduodenální) nebo krvácení do GITu z dráždění vegetativního nervového systému nebo užívání kortikosteroidů, theofylinů. [1][8][12][16][18]
Souhrn
Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče úzce souvisí s tíží stavu (dušnosti) a celkovým stavem pacienta (únava, stav vědomí). Pacient je hospitalizován v momentu, kdy nezvládá exacerbaci astmatu v domácím prostředí. Péče zahrnuje zajištění základních potřeb personálem a s postupně zlepšujícím stavem přebírá iniciativu sám pacient. Může být hospitalizován na standardním oddělení, ale při dalším zhoršování stavu → JIP nebo při selhání životních funkcí → ARO.
  • zajišťujeme psychické a fyzické zklidnění pacienta spolu s poskytnutím potřebných informací → edukace pacienta.
  • sledování FF: TK, P, D, SpO2, při zajištěných dýchacích cestách EtCO2 (End tidal CO2 – množství CO2 na konci výdechu), TT (vyvolávajícím faktorem může být infekce), barvu kůže, stav periferie a diuréza (v těžkém stavu s rozvíjejícím se šokem), množství a charakter sputa, pokud je schopen pacient vykašlávat nebo jej odsáváme, P+VT, hrozící otoky, zvýšená náplň krčních žil…
  • polohování → ortopnoická nebo Fowlerova poloha… (dle tíže dušnosti nejdříve s dopomocí)
  • zajištění odběru biologického materiálu: mineralogram (včetně Mg), KO, krevní plyny a pH krve, laktát, při podezření na infekční agens → CRP, hemokultury.
    • aplikace antipyretik a antibiotik při infekčním agens.
  • aplikace oxygenoterapie dle zásad bezpečné aplikace. V případě nutnosti napojení pacienta na UPV → péče o pacienta na ventilátoru.
  • aplikace farmakoterapie dle ordinace lékaře a zásad pro aplikaci konkrétních lékových skupin a způsobů aplikace (z p. o. na i. v.), s tím souvisí → zajištění a péče o PŽK (periferní žilní katétry). Pozor na nežádoucí účinky léků.
    • inhalační kortikosteroidy → poučit pacienta o použití inhalátoru. Práškový → kolmo, sprejový → dnem vzhůru a předem promísený. Nadechnout, vydechnout a s následným nádechem (ústy) → aplikovat → zatajit dech (počítat do 10) → vydechnout nosem → vypláchnout ústa.
    • nebulizace → nalačno nebo alespoň 2 hod. po jídle. Pozor na teplotu inhalace – chladná může prohloubit bronchokonstrikci a teplá zhoršit edém.
  • výživa a hydratace: vzhledem k soustředění se pacienta na usilovné dýchání je obtížné přijímat plně p. o. → i. v. hydratace + šetřící dieta dle stavu pacienta. Při léčbě bronchodilatancii se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, jako jsou nauzea a zvracení. Lékař může řešit změnu léčebného preparátu, dávky nebo přidat antiemetika. Při neschopnosti přijímat p. o., při zvracení a jako prevence stresového vředu → NGS (nasogastrická sonda) na spád.
  • vyprazdňování a hygiena → vše záleží na schopnosti spolupráce pacienta.
  • zajištění bezpečnosti v lůžku nebo pohybu → zábrany, hrazdička, signalizační zařízení…
Pokud se zdravotní stav pacienta lepší, přebírá iniciativu sám a snižuje se intenzita péče zdravotnického personálu. Ošetřovatelská péče se více přesouvá do edukační roviny a k nefarmakologickým možnostem léčby.