Kapitola2
Bronchopulmonální onemocnění
V této kapitole je zpracována problematika týkající se onemocnění dolních dýchacích cest. Jedná se o primární onemocnění nebo z pohledu onemocnění plic i sekundární. Pro diagnostiku těchto onemocnění se používá celá řada metod, ale bez anamnézy doplněné o klinické vyšetření, Rtg S+P a vyšetření respirace a ventilace se neobejdeme. V diagnostice těchto onemocnění se v řadě případů propojí anamnesticky zjištěné informace s příznaky, výsledky fyzikálního vyšetření a celkovým klinickým stavem. Snažíme se pátrat:
- v rodinné anamnéze → nádorová onemocnění průdušek, plic, TBC…
- v osobní anamnéze → stp. nádorovém onemocnění, po TBC, po radioterapii, po operaci, po dlouhodobé imobilizaci, po traumatech s frakturami dlouhých kostí (tuková embolie). Přidružená onemocnění, systémová…
- v pracovní anamnéze → pracovní prostředí (zdravotník – TBC, azbest – horník v dole…)
- abúzus → alkohol, drogy, kouření (CHOPN)
- alergie → pyl, prach, roztoči …(Astma)
- ve farmakologické anamnéze → léky působící toxicky na plíce (chemoterapie).
Mezi hlavními symptomy se vyskytuje:
- dušnost → akutní: plicní embolizace, PNO, pneumonie, akutní záchvat astmatu nebo exacerbace CHOPN (viz obr. 3). Chronická: CHOPN, anémie, pleurální výpotek…
- kašel → suchý, dráždivý, bez či s expektorací
- cyanóza → modrofialové zbarvení kůže a sliznic v důsledku nárůstu deoxygenovaného (redukovaného) Hb, při onemocnění plic často centrálního typu (špatná výměna krevních plynů v plicích) → nutno odebrat krevní plyny
- bolesti na hrudi – nutno odlišit od bolestí kardiálního původu → často při patologickém procesu, který dráždí pohrudnici, může být ovlivňována nádechem a výdechem, doprovází plicní embolii…
- otoky nohou – na podkladu chronického onemocnění plic → projevy PSS
- ortopnoe – změna polohy pacienta s dušností
- teploty – příznak zánětlivého onemocnění. Nezapomínáme, že u seniorů mohou být atypické příznaky při zánětlivých procesech
- hemoptýza, hemoptoe – patologické procesy, které prorůstají nebo narušují plicní tkáň (nádory, TBC, bronchiektázie…)
- expektorace → dle charakteru sputa (barva, příměsi – hnis, krev…)
- anémie – nutno odlišit, zda dušnost není následek poklesu Hb
- paličkové prsty – doprovází chronické plicní onemocnění
- uzlinový syndrom – nádorové onemocnění, infekce
- exantém – jako příznak alergické reakce např. spolu s astmatem
- obezita nebo naopak úbytek na váze až kachexie – chronická onemocnění plic (CHOPN, TBC) nebo nádorového bujení
- deformity hrudníku – mohou samy o sobě omezovat dechové exkurze a vést k dušnostem
- poslechové fenomény, jejich symetrie (pravé a levé plíce).
Bez vyšetření fyziologických funkcí a odběru biologického materiálu si diagnostik nepomůže:
- SpO2 – pulzní oxymetrie, kdy infračervené světlo prosvěcuje periferní kapiláry a detekuje oxyhemoglobin
- TT → infekce (pneumonie, plicní absces, empyém hrudníku)
- Odběry biologického materiálu:
- krevních plynů → hodnoty paO2 (parciální tlak kyslíku v arteriální krvi) a paCO2 (parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi), Hb, pH a dalších parametrů pro posouzení stavu vnitřního prostředí (řada metabolických procesů vedoucích k metabolické acidóze se kompenzuje přes respirační systém prostřednictvím hyperventilace → respirační alkalóza)
- KO + diff (differenciální rozpočet bílých krvinek) → průkaz anémie, polyglobulie, eozinofilie u alergií…
- ELFO (elektroforéza bílkovin) → ↓alfa1-antitrypsinu při emfyzému, ↑gamaglobulin u zánětu nebo sarkoidózy…
- Imunologie → imunopatologické a autoimunitní procesy
- nádorové markery – CEA (karcinoembryonální antigen), TPA (tkáňový polypeptidový antigen)…
- Quantiferon-TB → průkaz TBC
- Odběr sputa: makroskopicky (serózní, purulentní, hemoragické, s odlitky či hlenovými zátkami…), mikroskopicky (s využitím barvení materiálu), K+C, BAL (bronchoalveolární laváž). Odběr může být po indukci inhalace koncentrovaného roztoku 3% NaCl
- Pleurální punkce: slouží jako diagnostická metoda nebo u větších výpotků terapeuticky (odlehčení). Pod ultrazvukovou kontrolou → odběr vzorku na mikrobiologii, biochemii, cytologii → průkaz transsudátu nebo exsudátu
- Spirometrie – jako funkční vyšetření plic (pracující s parametry vitální kapacity plic – maximální výdech po maximálním nádechu) nás informuje o charakteru plicního onemocnění. Lékař z jednotlivých metod měření získá informace o objemech a následně o průtoku v dýchacím systému. Vyšetření lze doplnit o bodypletysmografii, kdy pracujeme s parametry celkové kapacity plic (vitální kapacita + reziduální objem). Vyšetření může dále doplnit tzv. bronchoprovokačními testy (bronchokonstrikční, bronchodilatační).
- FVC (usilovná vitální kapacita – maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout).
- FEV1 (usilovný exspirační objem za 1 s) → zúžení dýchacích cest → zvýšený odpor dýchacích cest.
- PEF (maximální výdechový proud vzduchu).
- Alergologické testy – prick testy standardizovanými alergeny a sérová hladina specifických IgE (Imunoglobulinů E)
- Kožní testy → tuberkulinový test
- Rtg i zadopřední snímek doplněný o možnou boční projekci
- CT a HRCT (High-resolution CT s vysokou rozlišovací hodnotou), spirální umožňující kratší expozici. CT nahradilo dříve hojně používanou bronchografii. (kontrastní látka katétrem do bronchiálního stromu → píštěle, bronchoektázie…)
- Plicní angiografie: kontrastní látka aplikována katétrem do a. pulmonalis → diagnostika průtoku plicním řečištěm (plicní embolie, hemoptýza…). Pro DSA (digitální substrakční angiografii) lze aplikovat kontrast i. v.
- MRI – u vzdušných orgánů má menší vypovídající efekt → staging plicních karcinomů, metastáz, u alergie na kontrastní látku, patologie v plicních hrotech, hrudní páteře a na torakoabdominální hranici. Funkční MRI → hodnocení krevního průtoku.
- USG → procesy s přítomností vody: pleurální procesy, infekce hrudní stěny nebo periferně uložená ložiska. Lze využít TEE → stav pravého srdce nebo zadního mediastina. Endobronchiální ultrasonografie (přes bronchoskop) → proces do 4 cm od sondy.
- Scintigrafie: perfuzní plicní sc. = aplikace radioizotopu i. v. s následným snímáním gamakamerou. Informuje o průtoku plicním řečištěm v souvislosti s ventilací jednotlivých úseků (u plicní embolie → výpadek perfuze při zachovalé ventilaci). Ventilační (aerosolová) scintigrafie: inhalace radionuklidu v aerosolu v uzavřeném systému → průchodnost DC a ventilace. Perfuzní a ventilační lze kombinovat. Funkční (dynamická) scinti. → plynný radionuklid (133xenon) → info o regionální perfuzi i ventilaci. PET využívá schopnost metabolicky aktivní tkáně vychytávat radionuklid → patologie lymfatického systému, abscesy, nádory. Výhodou je kombinace metabolického a anatomického obrazu získaného z PET/CT.
- bronchoskopie: využívá se rigidní nebo flexibilní bronchoskop. Příprava je nutná jako k operačnímu výkonu, protože se může jednat o diagnosticko-terapeutický výkon (dle anesteziologického konzilia – dle AK): minimálně biochemie, KO + hemokoagulace. Pacient je lačný, kašel a dávení tlumeno antitusiky, výkon proveden v topické anestezii (v celkové anestezii, pokud se jedná o terapeutický výkon). Během zrakové kontroly lze vyšetření doplnit o odběr bioptického materiálu (na histologii), odběr kartáčkové abraze (stěr na cytologii), perbronchiální punkci tenkou jehlou, BAL. Metoda fluorescenční bronchoskopie využívá schopnosti vychytávání fotosenzitivní látky patologickou (nádorovou) tkání. Lze využít i endobronchiální ultrasonografii.
- torakoskopie a VATS (videotorakoskopie), mediastinoskopie → umožňuje získat biologický materiál z těchto hůře dostupných lokalit. Chirurgické metody (torakotomie, mediastinotomie) umožňují získat větší vzorky biologického materiálu nebo samozřejmě léčbu již předem diagnostikovaných procesů.
- Transparietální punkční biopsie plic – transtorakálně (pro Rtg nebo CT kontrolou) nebo při bronchoskopii. [1][8][12][16][16][18]
Obr. 3. CHOPN
