Kapitola5
Pooperační komplikace
Souhrn
Pooperační péči mohou narušit pooperační komplikace, které souvisí s anestezií, operačním výkonem a celkovým stavem pacienta. Nejrizikovějším obdobím je bezprostřední období prvních dvou hodin po operaci. Mezi hlavní rizika patří hypoventilace, skrytý šok, výkyvy fyziologických funkcí, krvácení a předávkování léky z řady anestetik, opiátů a svalových relaxancií. Právě z tohoto důvodu je výhodou uložení pacienta v bezprostředním pooperačním období na pooperačním pokoji nebo oddělení intenzivní péče min. prvních 24 hodin.
Pooperační komplikace lze rozdělit na obecné a specifické, místní a celkové, bezprostřední, časné a pozdní. Následně budou specifikované některé z nich:
  • Pooperační nemoc je stav, vyvolaný samotným operačním výkonem. Na jeho vzniku se podílí stav pacienta, náročnost operace apod. Většinou má lehký průběh a příznaky v průběhu několika dnů vymizí (zvýšená hladina leukocytů v krevním obraze, otok v oblasti operační rány, nechutenství, bolest, tachykardie, hypotenze, retence moči, absence plynů a stolice apod.) nebo může progredovat až do šokového stavu a ohrozit pacienta na životě. Léčba spočívá v kompenzaci ztrát tekutin, monitoraci pacienta po operaci a řešení konkrétních příznaků.
  • Respirační komplikace jsou spojené s intubací a útlumem reflexů chránící dýchací cesty. Rizikovými pacienty jsou kuřáci, pacienti s CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) nebo pacienti vyššího věku. Respirační komplikace se mohou klinicky projevit dušností, dechovou tísní, poklesem saturace, cyanózou, tachykardií apod. již 2.–3. den po operaci. Příznaky mohou signalizovat počínající zánět, aspiraci, atelektázu (nevzdušnost), edém plic apod. Léčba se odvíjí od konkrétních příznaků a často vyžaduje aplikaci: oxygenoterapie, inhalační podání kortikoidů a bronchodilatancií, antibiotik, dechovou rehabilitaci apod.
  • Kardiovaskulární komplikace jsou častější u osob, jejichž srdce je oslabeno přidruženým onemocněním (srdeční selhání, stav po infarktu myokardu apod.). Mezi klinické projevy patří pokles krevního tlaku, tachykardie, dušnost, změny na EKG křivce, projevy akutního infarktu myokardu. Řešení komplikací nevychází pouze z příznaků, ale hlavně z příčiny a v případě selhání životních funkcí je zahájena kardiopulmonální resuscitace. Kvalitní předoperační příprava a umístění pacienta po operaci na jednotce intenzivní péče by měla tato rizika minimalizovat.
  • Tromboembolické komplikace vznikají v důsledku endovaskulárního srážení krve vyvolaného např. poškozením endotelu žilní stěny, zpomalením krevního proudu apod. Předoperační příprava směřuje k eliminaci těchto komplikací, pacient je zajištěn nízkomolekulárním heparinem, má přiložené bandáže dolních končetin, je včasně vertikalizován a mobilizován. Nejzávažnějším stavem, ohrožujícím pacienta na životě, projevující se nejčastěji 2. týden po operaci je plicní embolie. Trombus uvolněný v periferní žíle doputuje až do pravého srdce a plicnice a jejich větví, kde způsobí mechanickou překážku. Klinicky se projeví dle závažnosti stavu. Příznaky jsou spojeny s různým stupněm pravostranného srdečního selhání. Mezi časté klinické známky řadíme bolest, vykašlávání narůžovělého sputa apod. Intervence jsou zacílené na zvládnutí akutního stavu, zajištění vitálních funkcí a prevence recidivy, prognóza není příznivá. „Vzduchová embolie se vyskytuje u operací, kde se vzduch dostane do žilního systému při incizi nebo kanylaci žíly nad úrovní srdce. Malé vzduchové emboly se spontánně resorbují, ale velká množství vzduchu mohou způsobit dechové problémy. Přítomnost vzduchu v srdečních komorách je doprovázena „fenoménem mlýnského kola“. Vzduchová embolie se může také vyskytnout i po operaci jako následek zavádění CŽK nebo pokud je tento katetr otevřen do atmosféry.“ (Heitz, 2019, s. 68) Projevuje se bolestí na hrudi, dechovou tísní, tachykardií, úzkostí až selháním vitálních funkcí. Intervence jsou cílené na obnovu základních životních funkcí, s možností odsátí aspirovaného vzduchu. „Někdy bývá nutné umístit pacienta na levý bok do Trendelenburgovy polohy, aby se předešlo paradoxní embolizaci do mozku přes foramen ovale patens, a aspirovat vzduch ze srdce CŽK zavedeným do pravé komory.“ (Heitz, 2019, s. 68)
  • Poruchy srážení krve v pooperačním období mohou mít mnoho příčin: dlouhotrvající operace, neuhrazené krevní ztráty nebo naopak masivní náhrady krve, hluboká anestezie, léky apod. Menší ztráty je zdravý organismus schopen vyrovnat vlastními mechanizmy, u ztrát vyšších nad 15 % celkového objemu, je třeba ztráty kompenzovat, aby nedošlo k rozvoji hemoragického šoku. Prevencí je zajištění rezervy krevních derivátů k operačnímu výkonu, monitorace celkového stavu apod.
  • Změny tělesné teploty v časném pooperačním období jsou přirozenou reakcí imunitního systému a objevují se u 40 % pacientů. Tělesnou teplotu je nutné sledovat, aby nedošlo ke zvratu na úrovni zánětlivých komplikací. Sestra dle ordinace lékaře odebírá biologický materiál k vyšetření hladiny zánětlivých parametrů (C-reaktivní protein, prokalcitonin, leukocyty), léčba je závislá od příčiny.
  • Alergická reakce se vyskytuje stále častěji, od mírných projevů až po anafylaktickou reakci ohrožující pacienta na životě.
  • Poruchy funkce močového systému mohou mít různou příčinu:
    • U zavedeného permanentního močového katetru se může po operaci rozvíjet zánět močového měchýře. Příčinou může být zanesení infekce nebo vzplanutí infekce přítomné v organismu. Sestra odešle dle ordinace lékaře vzorek moči na biochemické a mikrobiologické vyšetření, pokud je to možné, katetr je odstraněn. Dle výsledku vyšetření lékař ordinuje např. antibiotika, infuzní terapii apod.
    • Operační výkon může mít vliv na poruchu funkce ledvin. Příčinou může být operační trauma, podání krevních derivátů, náhradních roztoků, vliv anestezie apod. Etiologie může být:
    1. Prerenální – snížení objemu krve, snížení průtoku krve ledvinami při poklesu krevního tlaku, uzávěr ledvinných cév trombózou nebo embolií
    1. Renální – toxické poškození ledvinného parenchymu, hypoxie, při hemolýze krve, chronických a akutních zánětech ledvin
    1. Postrenální – trauma, konkrement v močovodu, onemocnění prostaty např,: benigní hyperplazie, karcinom prostaty. Léčba je zaměřená na zprůchodnění odvodných močových cest, úpravu příjmu tekutin podle ztrát, stimulaci diurézy (furosemid), snížení hladiny kalia a acidózy apod.  
    • Retence moči (zadržování moči) může být způsobena zvýšeným tonusem sympatiku při a po operaci, operačním výkonem v blízkosti močového měchýře, sníženou senzibilitou stěny močového měchýře vlivem přetrvávajícího účinku anestetik, v souvislosti s horizontální polohou, strachem z bolesti, z psychických zábran, častější je u mužů po úrazech nebo při zvětšené prostatě apod. Při podezření na retenci moči je vhodné pokud to stav pacienta dovolí, vertikalizovat pacienta, ev. provést katetrizaci močového měchýře.
  • Poruchy funkce jater jsou méně časté, sestra si všímá změny barvy kůže, subikterus až ikterus, projevů zmatenosti a neklidu, laboratorně změny v jaterních enzymech, trombocytopenie, leukocytóza apod.
  • Poruchy funkce GIT vznikají, pokud není pasáž samovolně obnovena do 48–72 hodin po operaci, označujeme jako patologii. Pokud nedochází k průchodu střevního obsahu normální peristaltikou přes plexus myentericus, vniká adynamická neprůchodnost neboli paralytický ileus. Porucha motility, spolykaný vzduch a tekutiny akumulované v GIT vedou k abdominální distenzi. Dochází ke vzniku pocitu plnosti, zvracení, bolestivých křečí v dutině břišní, na nativním rentgenovém snímku břicha ve stoje jsou patrné hladinky. Léčebné intervence jsou prvotně cíleny konzervativní cestou (podpora motility střeva, rektální rourka, nasogastrická sonda k dekompresi GIT, farmakologická terapie, klyzma), v případě zhoršení stavu, pacient podstupuje operační revizi. Další pooperační komplikací může být škytavka (singultus), reflexní děj vyvolaný stahem bránice a prudkým vdechem za současného uzávěru hlasivek. Obvykle je krátkodobá a spontánně vymizí. Pokud přetrvává, je třeba pooperačně zvážit některé z faktorů např.: zánětlivé onemocnění plic, malignitu centrálního nervového systému, ileus, dilataci žaludku apod. Sestra může doporučit změnu a frekvenci hloubky dýchání, podat tekutiny, při přetrvávajících obtížích lze zavést nasogastrickou sondu, farmakologicky lze podat např.: Plegomazin.
  • Komplikace v operační ráně se mohou projevit jako:
    • Infekce v místě operační rány, dehiscence (rozpadem rány) až nekróza, spojená se sekundárním hojením rány.
    • Krvácení – v případě arteriálního krvácení se provádí revize rány, sestra monitoruje ránu a její okolí.
    • Vznik kýly – sestra pacienta edukuje v oblasti rehabilitace (vstávání přes bok z lůžka – šetření břišní stěny), odkašlávání, apod.
  • Dehydratace, pooperační metabolické dysbalance apod. mohou způsobit nervové a duševní poruchy. Mezi projevy řadíme zmatenost, změnu kognitivních funkcí u starších pacientů apod.
  • U seniorů, pacientů závislých na návykových látkách (nikotin, alkohol apod.) se může vyskytnout delirium, projevující se dezorientací, poruchou vnímání, emočními změnami, neklidem apod. Prioritou péče je zajistit bezpečí pacienta (a ošetřujícího personálu) a zmírnit příznaky medikamentózně. [1, 2, 3, 4, 5, 7]
Souhrn
Tento doplňující studijní materiál obecně seznamuje studenty s oblastí perioperační péče v rozsahu úrovně projektu. Studenti se zájmem o rozšiřující informace mohou čerpat z uvedené literatury a pravidelně aktualizovaných postupů České chirurgické společnosti nebo České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.