Kapitola4
Pooperační ošetřovatelská péče
Pooperační ošetřovatelská péče se podle časového hlediska může rozdělit na péči v bezprostředním a dlouhodobém pooperačním období.
Bezprostřední, časné pooperační období je zaměřené na prevenci pooperačních komplikací v prvních 24 hodinách po operačním výkonu. V tomto období doznívají účinky anestezie, obnovuje se stav bdělosti a vědomí, pacientovi se vracejí obranné reflexy. Vzhledem k možným rizikům je pacient, dle možností zdravotnického zařízení, většinou monitorován minimálně dvě hodiny po operačním výkonu na pooperačním pokoji, viz obr. 1 a video, nebo je přeložen na oddělení intenzivní péče JIP (jednotka intenzivní péče) viz obr. 3, ARO. Na těchto odděleních je zajištěna péče sestrami se specializací v intenzivní nebo perioperační péči a je přítomen lékař anesteziolog a intenzivista daného oboru.. Mezi intervence v rámci bezprostřední pooperační péče patří zejména:
- Monitorování vitálních funkcí viz obr. 2 – krevní tlak, pulsová a dechová frekvence, tělesná teplota, saturace krve, vědomí, monitoruje křivku EKG. Sestra sleduje projevy rozvoje šokového stavu (pokles krevního tlaku, tachykardie, větší krevní ztráty – nárůst odpadů v drénech apod.). Sleduje projevy bolesti a hodnotí bolest např. podle škály VAS. Dle ordinace lékaře sestra aplikuje analgetika z řady neopioidních analgetik, slabých a silných opiátů nebo místních anestetik, za využití invazivních vstupů (epidurální katetr, periferní/centrální žilní katetr apod.). Během aplikace léčiv do PEK (pokračující epidurální katetr) sestra monitoruje krevní tlak, pulz, SpO2, čití dolních končetin, VAS a vše zaznamenává do příslušného formuláře. Sleduje účinky podaných léků, přetrvávající bolest může být příznakem rozvoje pooperačních komplikací. Bolest je subjektivním příznakem pacienta, nikdy ji nepodceňujeme informace, které nám pacient sděluje.
- Aplikace infuzní, transfuzní terapie, oxygenoterapie. Aplikuje léky dle ordinace lékaře, analgetika, antibiotika, antiemetika, chronickou medikaci apod.
- Sledování bilance tekutin, pacient by se měl spontánně vymočit do 6–8 hodin po operaci, pokud je zaveden permanentní močový katetr, sleduje se množství moče, do dokumentace zaznamenává příjem a výdej tekutin dle ordinace lékaře.
- Vyšetření – sestra provádí odběry biologického materiálu, připravuje pacienta k rentgenovému vyšetření, CT apod.
- Sleduje operační ránu, v případě prosáknutí obvazu operační ránu naváže a tuto skutečnost hlásí lékaři.
- Sleduje odpady z drénů, sestra monitoruje množství sekrece a funkčnost drenážního systému (aktivní – pod tlakem, pasivní – do krytí, na spád, monitoruje zajištění drénů apod.).
- Po odeznění účinků anestezie postupně pacient přijímá tekutiny a stravu per os (dle operačního výkonu, stavu pacienta a ordinace lékaře).
- O všech činnostech a intervencích vede řádně dokumentaci, náhlé změny stavu hlásí lékaři.
- Pečuje o pohybový režim pacienta, upravuje vhodnou polohu po operaci, postupně pacienta vertikalizuje, pomáhá pacientovi s využitím pomůcek (kýlní pás, chodítko, berle apod.).
- Pečuje o hygienu pacienta, provádí celkovou koupel na lůžku, dopomáhá při hygieně u lůžka, snaží se o zapojení pacienta do činností a zvyšování soběstačnosti v této oblasti.
- Sleduje celkový stav pacienta, včetně jeho psychického rozpoložení. Zajistí pacientovi, aby mu bylo průběžně předáváno dostatečné množství informací. Pokud je to možné, pacient může přijmout návštěvu blízké osoby.
Po stabilizaci stavu je pacient přeložen na standardní oddělení a na bezprostřední pooperační péči navazuje následná pooperační péče. Při překladu pacienta jsou předány důležité informace o stavu pacienta, založena ošetřovatelská dokumentace navazující na předchozí péči. Sestra kontroluje zejména operační ránu, vitální funkce a celkový stav pacienta. Pacient by měl být při překladu na standardní oddělení ve stabilizovaném stavu. Cílem následné pooperační péče je eliminovat bolest, pooperační komplikace a podpořit návrat zdravotního stavu na optimální úroveň. Mezi intervence sestry v rámci tohoto období péče patří zejména (intervence navazují na intervence bezprostředního pooperačního období, záleží na rozsahu operačního výkonu a stavu pacienta):
- Monitorování vitálních funkcí probíhá v časových rozmezích ordinovaných lékařem, pacient většinou již není připojen na monitor.
- Monitorace pooperační bolesti, která je doprovodným jevem operačního výkonu. Sestra hodnotí její lokalizaci, charakter, délku trvání, závislost na jiných okolnostech apod., využívá škálovací systémy.
- Dle ordinace lékaře sestra pokračuje v aplikaci analgetik. Na standardním oddělení sestra neaplikuje opiáty do pokračujícího epidurálního katetru.
- Dle ordinace lékaře sestra pokračuje v aplikaci antibiotik dle časového rozpisu, aplikaci infuzní, ev. transfuzní terapie.
- Sestra dle ordinace lékaře sleduje bilanci tekutin, sleduje peristaltiku, která je postupně obnovena 2.–3. den, nejprve většinou odchází plyny a následně stolice. Motilitu střev podpoří včasná vertikalizace a dietoterapie nastavená po operaci. Nežádoucími projevy jsou pocit nadmutého břicha, nauzea, zvracení, bolest břicha apod. Možnou intervencí je kromě polohování a včasné vertikalizace, zavedení rektální rourky nebo podání kapénkového klyzmatu či medikamentózní podpora (Motilium, Degan, Syntostigmin apod.). Pokud nedochází k průchodu střevního obsahu normální peristaltikou přes plexus myentericus, vniká adynamická neprůchodnost neboli paralytický ileus. V případě, že se porucha týká tlustého střeva, porucha kontrakce vede ke stázi s hromaděním plynu a tekutiny, jedná se o pooperační ileus. Nejčastěji se s ním setkáváme v důsledku břišních operací a zpravidla netrvá déle než 48–72 hod.
- Sestra pokračuje v postupné realimentaci po operaci s cílem zabránit větším úbytkům hmotnosti a eliminovat riziko malnutrice. Strava bohatá na bílkoviny podporuje hojení rány (hladovění funguje jako imunosupresivum a bez energie a stavebního materiálu se rána nezahojí). Pokud je pacient schopen přijímat potravu perorálně, je zvolena vhodná dieta a forma podávané stravy, pokud pacient není schopen přijímat stravu per os, je výživa pacienta zajištěna přechodně parenterálně (krátkodobě do periferního přístupu, dlouhodobě do centrálního žilního katetru). Vhodná je podpora pooperačního zotavení podáváním sippingu, který je zdrojem příjmu bílkovin, aminokyselin a dalších látek nezbytných pro tkáňové hojení (např. přípravek Cubitan).
- Sleduje operační ránu, odpady z drénů. Operační rána představuje vstupní bránu možné infekce, proto je nutná pečlivá monitorace této oblasti, drény se postupně odstraňují dle množství odpadů. V následujících dnech provádíme převazy dle potřeby, stehy (svorky apod.) se odstraňují dle druhu operačního výkonu 7.–14. den po operaci. Po extrakci stehů nebo při propuštění edukuje pacienta v péči o jizvu.
- Sestra dopomáhá pacientovi s hygienickou péčí, cílem je dosáhnout co nejvyšší soběstačnosti pacienta.
- Pečuje o pohybový režim pacienta, spolupracuje s fyzioterapeutem, provádí nácvik vertikalizace, podporuje pacienta v nácviku technik dechové rehabilitace, pomáhá pacientovi s využitím pomůcek (kýlní pás, chodítko, berle apod.). Cílem těchto činností je dosáhnout co nejvyšší možné soběstačnosti v oblasti mobility pacienta.
- Sestra spolupracuje se sociálním pracovníkem v případě zajištění následné péče, pomůcek apod.
- O všech činnostech a intervencích vede řádně dokumentaci, náhlé změny stavu hlásí lékaři.
K pooperačnímu období se mohou vztahovat následující ošetřovatelské diagnózy:
- Snaha zlepšit péči o vlastní zdraví.
- Snaha zlepšit výživu.
- Riziko nestabilní glykémie.
- Snížený/zvýšený objem tekutin v organismu.
- Riziko nerovnováhy elektrolytů.
- Riziko zácpy.
- Průjem.
- Dysfunkční GIT motilita.
- Nespavost.
- Narušený vzorec spánku.
- Zhoršená tělesná pohyblivost.
- Únava.
- Riziko krvácení.
- Neefektivní vzorec dýchání.
- Snížený srdeční výdej.
- Zhoršená spontánní ventilace.
- Deficit sebepéče při koupání, oblékání, stravování, vyprazdňování.
- Snaha zlepšit sebepéči.
- Akutní zmatenost.
- Zhoršení verbální komunikace.
- Úzkost, strach.
- Neefektivní zvládání zátěže.
- Riziko infekce.
- Riziko aspirace.
- Riziko pádu.
- Situačně snížená sebeúcta.
- Narušená integrita kůže/tkáně.
- Nauzea.
- Akutní bolest.[1, 2, 3, 4, 5]
+
Obr. 1. Dospávací pokoj
+
Obr. 2. Monitorace
+
Obr. 3. Jednotka intenzivní péče