Stomie

Kapitola5

Edukace pacienta se stomií, význam stomické sestry

Edukace pacienta se stomií je ideálně zahájena v předoperačním období. Již na intenzivním oddělení může pacienta navštívit stomická sestra, která postupně zaučuje nemocného, jak pečovat o stomii. Pacient nejprve sleduje ošetřování a poté se začne zapojovat do ošetřování sám. Je velmi individuální, jak dlouhá doba uplyne, než se pacient cítí připraven na edukaci. V některých případech je nutné edukovat rodinné příslušníky.

Stomická sestra pacientovi ukáže edukační balíček včetně pomůcek. Většinou se jedná o hygienickou taštičku vybavenou základními pomůckami (nůžky, zrcátko, šablony na vystřihování otvorů, stomický sáček, ochranný gel, lepidlo, odstraňovač lepidla apod.) a edukační brožurkou, ve které je popsán postup výměny sáčku včetně obrázkové přílohy, ev. další edukační materiály. Je vhodné nechat pacientovi nějaký čas na prostudování materiálů a na přípravu dotazů. Tato část edukace většinou probíhá u lůžka nemocného.

Praktická ukázka výměny sáčku může probíhat na pokoji (dle dispozice oddělení – např. na nadstandardním pokoji) nebo na místu pro tyto činnosti určeném (např. na koupelně). Sestra musí vytvořit prostředí, které zajistí soukromí, omyvatelné lůžko, jednorázové pomůcky, zajistí příjemnou teplotu prostředí a má dostatek času a klidu na práci. Sestra má připravené varianty možných stomických sáčků. Na trhu existují jednodílné a dvoudílné systémy neboli systémy adhezivní technologie (principem této technologie je podložka, která zůstává na těle 2–3 dny, sáček se na podložku přilepí a následně se mění dle potřeby). Jednodílné systémy se mohou měnit několikrát za den, u dvoudílného systému se podložka ponechává 3–4 dny a mění se pouze sáček. Sáčky mohou být vypouštěcí (se zámkem, který dovoluje otevření sáčku a jeho vyprázdnění a opětovné uzavření, před výměnou vypouštěcího sáčku je nutné sáček vypustit) nebo nevypouštěcí, které je nutno po naplnění vyměnit celé. Sestra doporučuje ten nejvhodnější, což pacientovi poskytuje určitou jistotu. Většina stomiků se obává prvního pohledu na stomii. První výměnu sáčku provádí sestra, pacient ji sleduje. Svoji činnost slovně komentuje, změří velikost stomie a vytvoří šablonu, kterou nemocný může nadále používat. Pacient si šablonu obkreslí na podložku sáčku a vystřihne stomickými nůžkami. Na počátku není vhodné připravovat si mnoho sáčků do zásoby, protože velikost stomie se ještě bude měnit (vzhledem k počátečnímu otoku). Pokud sestra používá dvoudílný systém, podložky a sáčky, podložka by měla být cca o 5 mm větší než stomie, aby nemocného nedráždila na kůži a nedotýkala se stomie. V případě vyvedení dvouhlavňové stomie se zahajuje praktický nácvik až po vytažení jezdce, pokud byl použit a podložky pod stomií. Pacient musí být poučen o tom, jak vypadají odpady ze stomie po operaci, nejdříve odchází plyny spolu s tekutinou, přidávají se hleny s příměsí krve a teprve poté se začíná formovat odpad připomínající stolici. Vlastní výměna sáčku probíhá následovně:

Sestra šetrně odstraní původní sáček ve směru od shora dolů pomocí odstraňovače náplasti, který lze použít ve formě ubrousků nebo spreje. Nikdy nepostupujeme násilně, netrháme pomůcku z kůže rychle, protože by mohlo dojít k drobným erozím kůže. Sestra zkontroluje velikost stomie. Připraví si pomůcky, očistí kůži od lepidla, může ji osprchovat vlažnou vodou. Po osušení kůži ošetří ochranným filmem (forma ubrousku nebo spreje) a nechá ho zaschnout. Zahřeje v dlaních stomický sáček s připraveným odpovídajícím otvorem a připevní sáček pacientovi na kůži směrem od zdola nahoru (jako tapetu). Zkontroluje jeho funkčnost, popřípadě odpustí plyny. Sestra vše komentuje a odpovídá na dotazy pacienta.

V dalším kroku edukace sestra vysvětluje pacientovi, kdy je vhodné sáček vypustit (náplň 2/3 sáčku) a zapojuje pacienta do této činnosti. Cílem tohoto nácviku je předejít potřísnění oděvu nebo okolí. K vypouštění používáme plastovou nádobku, rukavice, perlan a buničinu, sáček. Ideální poloha je vsedě.

Po zvládnutí tohoto úkonu přistupuje pacient k samotné výměně. Sáček pod dohledem sestry odstraňuje, ošetřuje okolí stomie. K ošetřování okolí stomie se používají odstraňovače nebo čistící roztoky. Čistá a nepoškozená kůže je předpokladem pro snadné nalepení sáčku a jeho přilnavost.

Trhlinky na kůži od násilného strhávání sáčku, pocit pálení a svědění jsou příznaky poškození kůže a zhoršování přilnavosti systému. Je vhodné, pokud se pacient již zvládá osprchovat, aby se naučil hygienickou péči o stomii. Sestra mu vysvětlí, že je vhodné ošetřovat stomii proudem vlažné vody bez použití mýdel. Z kůže je nutné pravidelně odstraňovat chlupy. Po osušení okolí může pacient použít ochranný film, který podporuje přilnutí podložky (ochranný film s alkoholem se používá pouze na zdravou kůži, v případě poškození kůže pacienta pálí a bolí – pak je vhodné použít bezalkoholové prostředky). Pacient může připevnit nový sáček, postupuje přitom směrem od spodního okraje a pomalu sáček přikládá a tiskne po celé ploše, tak aby se nevrásnila a neodchlipovala. Zhruba 15 minut po nalepení nového sáčku, než přilne pevně ke kůži, by se pacient měl vyvarovat fyzické aktivity. Pokud přikládá sáček vypouštěcí, je vhodné výpusť umístit do takové polohy, která je co nejpříjemnější pro manipulaci se sáčkem. Následně zkontroluje fixaci. V případě nerovnosti na kůži lze místo podložit těsnícím kroužkem, zevní fixaci mohou podpořit hydrokoloidní pasty a půlkroužky (pacienti jsou často navyklí použít různé druhy náplastí, které dráždí kůži a jsou nešetrné). V místě mokvající eroze lze použít také hydrokoloidní zásyp. Pokud pacient používá nějaký nový prostředek, je vhodné otestovat jej na části kůže v okolí a zjistit, jak kůže reaguje. Pomůcky se likvidují jako infekční odpad, vhodné je vhazovat je do připraveného igelitového sáčku.

Stomické pomůcky pacienti dostávají zhruba na jeden měsíc, mohou být měněny, z důvodu dyskomfortu apod., není vhodné se jimi předzásobovat. Ve stomické taštičce je praktické mít u sebe vždy náhradní sáček a pomůcky k minimálně jedné „akutní, neplánované “ výměně. Taktéž při návštěvě zdravotnického zařízení se doporučuje vzít si s sebou „své, zažité“ pomůcky. Snahou sester je, aby pacient byl co nejvíce soběstačný v péči o sama sebe. V některých případech trvá déle, než se pacient „sžije se svou stomií“, v edukaci je proškolen někdo z rodiny a pacient se k pečování odhodlá později. Všechny pacienty je třeba pozitivně motivovat a jejich úsilí chválit.

Na redukci zápachu jsou k dispozici sáčky uzavřené i výpustné s filtrem. Některé sáčky s nalepeným uhlíkovým filtrem jsou konstruovány tak, že je nutné filtr chránit před vlhkem (přelepit ho štítkem při koupeli, sprchování apod.). K redukci zápachu může pacient také použít aerosolové spreje na oblečení či do vzduchu, nebo olejové roztoky, které se kapou do sáčku.

Při nadměrné plynatosti se sáčky mohou rychle plnit a filtr nezvládá plyn odvádět. Dvoudílný systém lze rozpojit, sáček odklopit od podložky, vypustit vzduch a následně opět sáček připevnit. U jednodílného systému se v sáčku promačká filtr mezi prsty a plyn odejde rychleji, nebo se musí sáček vyměnit celý.

Řídkou stolici stomiků lze upravit pomocí želatinačních prostředků v podobě tablet, granulí nebo polštářků zahušťující obsah sáčku. Prostředek se vloží do sáčku a vytvoří gel, čímž se eliminuje přelévání obsahu sáčku a zvuky s tím spojené. Prostředky obsahující i aktivní uhlí, zároveň snižují zápach.

Před propuštěním pacienta ze zdravotnického zařízení by měl být schopen ošetřovat stomii, rozpoznat projevy možných komplikací a způsob jejich řešení. Pacient by měl tolerovat stravu vhodnou pro stomiky a provést změnu ve svém stávajícím stravovacím režimu. Důležité jsou informace o možném poradenství stomickou sestrou včetně první kontroly, kontakt na prodejnu stomických pomůcek a kontakt na klub stomiků nebo podobnou organizaci. Podrobněji budeme jednotlivé kroky blíže specifikovat.

Bezpečnou a komfortní péčí o vyprazdňování kolostomika je irigace, výplach střeva (není však vhodný pro každého). Pomocí této techniky je možné docílit kontrolovaného vylučování stolice a dosažení až 48 hodinového úseku bez nutnosti vyprázdnění (vhodné např. před cestou letadlem, autem, sportovní aktivitou apod.). Irigaci lze provádět nejdříve 3 měsíce po operaci, stomická sestra stomika edukuje, provede instruktáž. Irigaci je vhodné provádět ráno po jídle, proplach se provádí vlažnou pitnou vodou (cca 800 ml), je vhodné provádět ho nejlépe na toaletě. Před irigací je vhodné prstem zjistit, jakým směrem je střevo uloženo, náplň se aplikuje 5–10 min. Irigační set se odejme a střevo se vyprazdňuje přímo do toalety během 20–60 min. Poté lze stomii uzavřít krytkou nebo zátkou. Stomická sestra vybaví nemocného poukazem na irigační set, který podléhá schválení revizním lékařem.

Komplikace stomií mohou být časné (nekróza, krvácení, edém, mechanický ileus, hnisavý zánět v okolí, akutní retrakce apod.) a pozdní (stenóza, retrakce, prolaps, parastomální kýla, píštěl, krvácení, peristomální kožní změny, ileus apod.). Některé z vyjmenovaných komplikací blíže přiblížíme:

Nevhodné umístění stomie je příčinou nefunkčnosti fixace stomického sáčku. Vzniká kožní infekce, dermatitida až ulcerace kůže. Okolí je bolestivé, péče se stává problematickou a nákladnou (častá výměna nefunkčních systémů), pacient by měl co nejdříve navštívit stomasestru nebo gastroenterologickou poradnu.

Ischémie až nekróza v časném pooperačním období vzniká nedostatečným krevním zásobením. Příčinou může být otok nebo malý otvor v břišní stěně. Klinicky se ischémie až nekróza projevuje změnou barvy stomie, z růžové vitální stomie se stává fialová až černá zapáchající stomie. V časném pooperačním období je nutné pravidelně kontrolovat vitálnost stomie, lékaře informovat o příznacích poruchy prokrvení. V případě pozdní komplikace (příznaky poruchy prokrvení) je vhodné zkontrolovat péči o stomii (nevhodně vystřižený otvor, nevhodné oblečení apod.), komplikací může být pronikající nekróza do peritoneální dutiny, vyžadující zásah lékaře.

Krvácení dle příčiny a rozsahu je nutné řešit s lékařem. V pooperačním období je drobné krvácení možné, krvácení většího rozsahu může být způsobeno poraněním cévy. Po zhodnocení rozsahu krvácení, lékař volí konzervativní postup nebo operační revizi.

Otok stomie vzniká v důsledku manipulace se střevem, většinou spontánně ustoupí. Sestra si všímá progrese či regrese otoku, o změnách stavu informuje lékaře.

Stenóza (zúžení ústí stomie) a retrakce (vtažení stomie) nastává vlivem zjizvení ústí, odchod stolice je postupně ztížen a je nutné vyhledat lékaře. Vtažená stomie vzniká při špatné fixaci střeva ke stěně břišní, nebo v důsledku nekrózy a hnisání kolem stomie. Stomie se podobá trychtýřku s rozeklanými okraji. Stolice může městnat před stenózou a způsobit mechanický ileus. Záleží na rozsahu postižení a od něho se odvíjí intervence (dilatace stomie, revize dutiny břišní, úprava stomie cestou operačního výkonu). Prevencí vzniku stenózy a vtažení stomie jsou pravidelné kontroly stomasestrou (včasný záchyt), úprava pitného a dietního režimu, zvýšený hygienický režim, používání břišního pásu pro stomiky apod.

Prolaps stomie, výhřez stomie je častou pozdní komplikací. Menší prolaps pacienta neohrožuje, výhřez větší, okolo 10 cm, zhoršující se při zvýšeném abdominálním tlaku (kašli, kýchnutí, tělesné námaze) vyžaduje intervenci lékaře. Čerstvý prolaps může chirurg reponovat (opatrně zatlačit zpět), prolaps způsobující vážné komplikace vyžaduje operační řešení.

Parastomální kýla viz obr. 10, se vyskytuje až u 40 % kolostomiků a 10 % ileostomiků. Část obsahu dutiny břišní se vsune mezi otvor ve stěně břišní a vlastní střevní vývod. Vyklenutí může nemocného bolet, komplikací je uskřinutí obsahu kýlního vaku a následná střevní neprůchodnost. U malých kýl je možno pacientovi doporučit stomický kýlní pás, velké kýly je nutno řešit operačně.

Problémy s peristomální kůží jsou nejčastější, kůže je mechanicky drážděna, může se objevit infekce nebo alergie. Nejčastější kožní projevy jsou:

- macerace vlivem zvýšené vlhkosti kůže, ztenčená bílá vrásčitá kůže,

- nadměrně suchá kůže, která je svědivá, škrábáním ztrácí ochrannou vrstvu epidermis, vznikají trhliny s rizikem infekce,

- podráždění kůže, iritace až ekzematizace, zarudlá, svědivá kůže až abraze, postupná ztráta vnější vrstvy kůže,

- infekce na kůži nejčastěji vyvolaná Candidou albicans způsobující malé puchýřky a červené skvrny,

- v případě vzniku parastomálního abscesu je nutná jeho derivace. Poté vybíráme vhodný sáček (většinou s větší lepící plochou, protože dochází k podtékání obsahu pod podložku) a chráníme kůži před iritací.

- alergická reakce na některé složky pomůcek,

- folikulitida, zánět chlupových váčků,

- granulace v okolí stomie se projevuje přítomností červených výrůstků podobných polypům.

Komplikacím je nutno předcházet pečlivou hygienou kůže a používáním prostředků, které jsou speciálně připravované pro stomiky. V případě výskytu prvotních známek komplikací, je vhodné navštívit stomasestru nebo lékaře, který vyhodnotí příčiny vzniku a předejde se tak závažnějším komplikacím.

Zdroj: Autor Mikael Häggström, Colostomy and parastomal hernia, licence CC0.

Obr. 10. Parastomální kýla

Výživa stomiků

Po částečné resekci tlustého střeva pacienti obvykle nemají problémy s výživou ani ztrátou tekutin. Založení kolostomie z hlediska výživy je snášeno bez vážných komplikací, tlusté střevo se adaptuje a v tenkém střevě i nadále probíhá vstřebávání živin. Do jídelníčku je vhodné zařadit pokrmy bohaté na vlákninu nebo ji přimíchávat do stravy, doplněné dostatečným množstvím tekutin. Úlohou vlákniny je odstraňovat nestravitelné zbytky potravy bobtnáním ve střevě. Společně s vlákninou je nutné přijímat dostatečné množství tekutin. K obnovení střevní flóry je vhodné zařadit probiotika (živé kultury laktobacilů apod.). Je vhodné vyvarovat se pomerančů a grepů. Sladkosti, kořeněná jídla, kofein a alkohol mohou vyvolat průjem, zácpu naopak čokoláda, bílé pečivo, brambory. Nadýmavé potraviny jsou cibule, vejce, pivo a perlivé vody. Zvýšená tvorba pachů je při konzumaci vajec, česneku, některých sýrů, naopak pach eliminuje konzumace jogurtu a zelených salátů. Složení potravy by mělo být založené na faktoru co nejmenší tvorby zbytků.

Pokud je tlusté střevo radikálně odstraněno a pacient má vyvedenou ileostomii, dochází k nadměrným ztrátám tekutin (1,5 až 4 l denně) a iontů, hrozí dehydratace, hypokalémie. Pacient může užívat dle ordinace lékaře léky snižující sekreci kyseliny chlorovodíkové v žaludku a pankreatické enzymy. Sledování množství odpadů z ileostomie napomáhá ke zjištění potřeby organismu, stejně tak sledování tvorby moče (min. 1 l denně). Pacient by měl vypít alespoň 3 l tekutin za den. Eliminace kořeněných jídel, alkoholu, kávy apod. jsou podobná jako u kolostomiků, vhodná je bezezbytková strava. Veškeré jídlo je vhodné pečlivě rozkousat.

Urostomici kontrolují vzhled a barvu moči. Skladba potravin ovlivní také kyselost (ovoce, ryby, vejce) nebo zásaditost (mléko, čaj, vegetariánská strava) moči. Vyšší tvorbu moči způsobí konzumace tvrdého alkoholu, piva a kávy. Praktické rady týkající se všech stomiků jsou následující:

Konzumace častějších menších porcí jídla během dne, dobře stravu rozkousat, rozmělnit v ústech. Nespěchat, ve spěchu se přijímá velké množství vzduchu.

Každá porce by měla obsahovat bílkoviny, pravidelně doplňovat minerální látky vč. železa, zinku apod. (maso, vejce, mléčné výrobky).

Pro přípravu stravy je vhodné použít mixéry, odšťavňovače, škrabky apod. Ovoce i zeleninu lze zpracovat jako šťávu nebo pyré, tuhé slupky je vhodné oloupat, zrníčka, pecičky, tuhé slupky odstranit. Semínka a ořechy je možné konzumovat rozemleté.

Vhodná technologická úprava je vaření, dušení a pečení. Maso se podlévá vodou nebo vývarem. Olivový olej nebo máslo se přidává až do hotových jídel.

Doplňovat vitamíny A, B, C, D, kyselinu listovou.

Pravidelně kontrolovat svou váhu, informovat lékaře o změnách hmotnosti a důvodech těchto změn.

Pacient by měl mít kontakt na nutriční poradnu k možnosti konzultace.

Komplikace nevhodného stravování jsou průjem, plynatost, zácpa, rozvoj náhlé příhody břišní (ileus).

Poradenství a význam stomické sestry

V předchozím textu byla činnost stomické sestry již několikrát zmíněna. Oficiálně byla tato paramedicínská pozice zřízena v roce 1958. První stomasestra byla Norna G. Thompsonová z Clevelandské kliniky, která v roce 1984 založila Světovou radu pro enteroterapeuty WCET Sdružení stomasester celého světa. V České republice je v předpisu 391/2017 Sb., ve znění vyhlášky č. 2/2016 Sb. uvedena pozice sestry pro péči o pacienty ve vybraných klinických oborech, specializačním vzděláním je dosaženo kompetencí zahrnující ošetřovatelské činnosti o výše uvedené pacienty. Stomasestra zastává důležitou roli v předoperačním a pooperačním období, v rámci pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení. Dalším polem působiště je následné poradenství a dispenzarizace pacientů ve stoma poradně, většinou jednou týdně při zdravotnickém zařízení. První návštěva zahrnuje vstupní vyšetření, změření stomie, podrobnosti o tvaru a barvě, průchodnosti a ev. komplikacích stomie. Sestra si všímá také okolí stomie a nežádoucích projevů na kůži. Pacient vypráví, jakým způsobem o stomii pečuje, jaké má zkušenosti s doporučenými pomůckami, jaké má problémy k řešení. Stoma sestra reaguje na aktuální potřeby jednotlivce. Zkontroluje nalepenou podložku, případně volí změnu stomického systému. Stoma sestra se zajímá také o stravovací návyky nemocného, případné obtíže a pohybovou aktivitu nemocného. V průběhu návštěvy si všímá psychické pohody a naladění nemocného. Diskutuje s ním a navrhuje řešení psychosomatických problémů. Pozitivní úlohu v prožívání pacienta mají kluby stomiků. Nejen že hájí zájmy stomiků v oblasti dostupnosti stomických pomůcek, ale také jsou místem setkání s odborníky a společných aktivit. Setkání lidí, které spojuje stejný problém, má velmi vysoký přínos informační, psychologický i společenský. ILCO, Sdružení stomiků v České republice, sdružuje stomiky i jejich rodinné příslušníky, spolupracuje s odborníky, udržuje kontakty se zahraničními organizacemi, vydává pravidelně ILCO zpravodaj. Organizace spolupracuje s Mezinárodní asociací stomiků IOA (International Ostomy Association).[1,3, 4, 7]

Souhrn

Cílem tohoto projektu bylo přiblížit aktuální problematiku pacientů s vyvedenou stomií. Prostor, který byl poskytnut, není dostačující, proto není možné specifikovat všechny poznatky a také aktuality z oblasti dostupných pomůcek. Snahou bylo objasnit základní problematiku pro všeobecnou sestru. Přínosem v ošetřování pacienta se stomií bude následný praktický nácvik pod odborným dohledem stomické sestry a návštěva stoma poradny.

Stomie