Kapitola4
Operační výkony, příprava k operaci gastrointestinálního traktu, pooperační péče, časné komplikace
Rozsah operačního výkonu závisí na mnoha faktorech. Chirurgické výkony na gastrointestinálním traktu spojené se založením stomie mohou mít přístup laparotomický nebo laparoskopický. Přednost se dává resekčním výkonům, pokud to zdravotní stav pacienta dovolí. Postižená část střeva je odstraněna a oba konce jsou spojeny anastomózou side to side, end to side, end to end. (Anastomóza je spojení dvou volných částí dutého orgánu stranou ke straně, koncem ke straně, koncem ke konci). Další operace jsou např.:
  • Nízká resekce rekta je odstranění konečníku se zachováním svěračů.
  • Abdominoperineální amputace rekta dle Milese – radikální výkon s vynětím sigmoidea, rekta včetně análních svěračů. Sestupný tračník je ukončen jednohlavňovou stomií, terminální kolostomií.
  • Operací dle Hartmanna je resekováno postižené střevo, proximální konec je vyveden na povrch a distální konec je slepě uzavřen, konečník je zachován. Oba konce mohou být v další fázi opět spojeny (zrušením kolostomie a anastomózou obou konců).
  • Kolektomie – odstranění celého tlustého střeva. Vyvedena je terminální ileostomie (Brookova stomie), nejčastěji v pravém podbřišku. Při zachování rekta lze vytvořit dvouhlavňovou ileostomii, na dobu dočasnou.
  • Proktokolektomie – tlusté střevo a rektum je odstraněno, je vyvedena terminální ileostomie nebo ileoanální anastomoza.
  • Levostranná hemikolektomie je chirurgické odstranění levé poloviny tlustého střeva. Střevní kontinuita je obnovena transversosigmoideoanastomózou.
  • Pravostranná hemikolektomie je odstranění asi 15 cm tenkého střeva v části před napojením na tlusté střevo a dál se odstraní pravá polovina tlustého střeva. Střevní kontinuita je obnovena ileotransverzoanastomózou.[1, 2, 4, 8]
Na předoperační přípravě se podílí celý multioborový tým. Již před operací začíná péče o budoucího stomika, po sdělení informací lékařem, pacient podepisuje souhlas s operačním výkonem. Následovat by měl psychoterapeutický rozhovor se stomickou sestrou, která pacienta informuje o problémech a jejich řešeních. Předoperační přípravu můžeme rozdělit podle časového období:
  • Dlouhodobá předoperační příprava zahrnuje standardní vyšetření v souvislosti s onemocněním a s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu, psychickou přípravu, vyrovnání se s náročnou situací. Základní vyšetření (hematologické, hemokoagulační a biochemické vyšetření krve, rentgen srdce a plic, elektrokardiograf, interní a anesteziologické konsilium) se doplňuje pro určení rozsahu postižení o vyšetření kolonoskopie, gastroskopie nebo CT břicha (počítačová tomografie s podáním kontrastní látky nebo bez podání kontrastní látky). Pacient musí včas vysadit léky ovlivňující srážlivost krve a perorální antidiabetika. Důraz je kladen na výživu pacienta a případnou kompenzaci malnutrice enterální (např. sipping), parenterální výživou a kompenzaci možné anémie (podání transfuze krve před výkonem, dostatečné zajištění krevních náhrad před výkonem).
  • Krátkodobá předoperační příprava představuje především přípravu střeva, dokonalou očistu tlustého střeva, pokud je zachována průchodnost střeva. Způsob vyprázdnění je v kompetenci lékaře, ev. operatéra. Většinou je pacientovi indikováno dietní omezení den před výkonem ev. i dříve (tekutá dieta, bujón, sipping). Pacient se vyprazdňuje pomocí přípravků Picopret, Fortrans, fosfát apod., osmotická laxativa vyvolávající osmotický průjem a k dočištění klysma (salinické klysma, Yal).
  • Dle operačního výkonu zajistíme oholení operačního pole. Pacient provede tělesnou hygienu, nehty by mely být bez laku. V případě vyvedení stomie dochází k zakreslení ideálního místa pro její vyvedení s cílem zabránit komplikacím a usnadnit péči o vyvedenou stomii. Ideální místo stomie vyhledá stomická sestra ve spolupráci s operatérem. Zohledňují přitom anatomické propozice, vyhýbají se linii pasu, pupku, kožním záhybům nebo operačním jizvám. Místo je vhodné označit vleže a poté zkusit připevnit stomickou pomůcku. Poté pacienta vyzveme, aby si stoupl a provedl několik pohybů (stoj, leh, chůzi, předklon, obléknout se apod.). Pacient musí na pomůcku dobře vidět a dosáhnout, podložka by neměla překážet.
  • Příprava je ovlivněna rozsahem výkonu. Večer před výkonem dle rozsahu může mít pacient zaveden centrální žilní katetr a epidurální katetr. Pacientovi je zajištěna intravenózní infuzní terapie od večera před operací, popíjí přes noc tekutiny do šesté hodiny ranní. Dle anesteziologického konsilia je před operací v rámci trombembolické prevence aplikován nízkomolekulární heparin. Farmakologická příprava před operací zahrnuje podání večerní premedikace (většinou se podávají sedativa, hypnotika) a specifická příprava dle stabilizace předružených chorob.
  • Bezprostřední předoperační příprava, ráno před operačním výkonem pacient provede hygienu dezinfekčním mýdlem, sestra podává ranní premedikaci, kontroluje stav chrupu (ev. vynětí zubní protézy), sepisuje a ukládá cennosti pacienta, plní ordinace lékaře (zavedení permanentního močového katetru, aplikace antibiotik, příprava diabetika apod.). Bezprostředně před odjezdem na operační sál se pacient spontánně vymočí (pokud již nemá zavedenou cévku) a sestra pacientovi přiloží bandáž dolních končetin.[1, 3, 4, 7]
Během intraoperačního období předává sestra anesteziologické sestře důležité informace (informace o přípravě pacienta, podané premedikaci, aplikaci antibiotik a infuzní terapii, zavedených invazivních vstupech, připravených transfuzních přípravcích, hygieně operačního pole, prevenci TEN (tromboembolické nemoci) apod. Společně kontrolují dokumentaci pacienta a vypisují verifikační protokol.
V pooperačním období je pacient z operačního sálu většinou převezen na chirurgickou jednotku intenzivní péče, kde zůstává dle stavu po dobu 2–3 dnů, popř. i déle. V rámci prvních 24 hodin je vedena dokumentace, akutní karta nemocného, zaznamenávající veškeré intervence sestry. Sestra sleduje a zaznamenává fyziologické funkce, množství tekutin aplikovaných infuzní terapií, sleduje bilanci tekutin (poměr tekutin přijatých a vydaných). Kontroluje:
  • Odvod moči po operačním výkonu (pokud nemá pacient zavedený močový katetr) by měl spontánně nastat do 6 hodin po operaci.
  • Sestra sleduje odpady z drénů, nasogastrické sondy, sleduje stav operační rány, krvácivé projevy.
  • Monitoruje bolest, podává analgetika a sleduje reakci pacienta po podání analgetik.
  • Podává léky a infuzní roztoky dle ordinace lékaře.
  • Průběžně odebírá biologický materiál na vyšetření dle ordinace lékaře, o výsledcích jej informuje.
  • Pečuje o pohybový režim v rámci rehabilitačního ošetřování, polohování a postupnou vertikalizaci dle stavu nemocného.
  • Pečuje o postupnou enterální realimentaci (pokud to zdravotní stav pacienta dovolí) po odeznění účinků anestezie (projevy nauzea a zvracení, pacient může mít zavedenou nasogastrickou sondu k dekompresi zažívacího traktu nebo kombinaci, sondu derivační a nutriční). Dle ordinace lékaře sestra podává tekutiny per os a zajišťuje dietní stravu.
  • Pečuje o hygienu a celkové psychické rozpoložení nemocného.
  • Sleduje možné příznaky bezprostředních a časných pooperačních komplikací (hypoventilace, hypovolemie, krvácení apod.).
Péče o stomii – je-li pacientovi z operačního sálu dokončena stomie s již vytvořeným otvorem, má většinou z operačního sálu nalepen sterilní stomický sáček s výpustí, výhodou je sáček průsvitný, jednodílný (výjimečně je použito pouze sterilní krytí). Sestra pravidelně kontroluje okolí stomie, projevy krvácení a charakter odpadů ze stomie. Po 24 hodinách by měl být první sáček odstraněn a lékař by měl okolí stomie pečlivě prohlédnout. Další výměny mohou probíhat až v třídenních intervalech. Sestra se zaměřuje na funkčnost stomie – sleduje odchod plynů, sekrece a postupně stolice. Všímá si barvy (sliznice vývodu připomíná sliznici dutiny ústní, má narůžovělou barvu). Bezprostředně po operaci je viditelný otok stomie, který postupně ustupuje, podle toho také uzpůsobujeme nástřih stomické podložky. Časnou komplikací může být krvácení z bohatého cévního zásobení střevní stěny nebo ztráta vitality stomie, její postupné fialovění až nekrotické zabarvení.
Péče o výživu je ovlivněna funkčností peristaltiky střeva. Pokud pacientův stav nedovoluje enterální příjem např. z důvodu rozsahu výkonu, netolerance stravy, převažuje parenterální aplikace výživy. Teprve po stabilizaci stavu, po obnově peristaltiky může být parenterální výživa doplňována a postupně plně nahrazena perorálním příjmem. Od tekuté diety se po toleranci stravy pacientem přechází na stravu kašovitou a následně na dietu bezezbytkovou, která je vhodná pro pacienty se stomií. Pacient si na stravu zvyká, aby v ní mohl pokračovat i v domácím prostředí. Po 6–8 týdnech pacient přijímá normální stravu bez nadýmavých potravin, pokud ji toleruje.
Po stabilizaci stavu je pacient přeložen na standardní oddělení, ošetřovatelská péče navazuje na péči, která probíhala na jednotce intenzivní péče, dle rozsahu stanoveného lékařem. Pacient se postupně vertikalizuje, realimentuje, sestra pečuje o operační ránu, invazivní vstupy, sleduje projevy bolesti a navazuje na edukaci stomika, která byla započata před operačním výkonem. [1, 3, 4, 7]