5.2
Diagnostika
Po ukončení zhodnocení zdravotního stavu nemocného následuje druhá fáze ošetřovatelského procesu, diagnostika. Výsledkem diagnostiky, diagnostického procesu, jehož předmětem je identifikace a poznání, je diagnóza. Cílem ošetřovatelské diagnostiky je rozpoznat a zhodnotit lidskou reakci na nemoc. „Ošetřovatelská diagnóza je úsudek či závěr, který vzniká jako výsledek sesterského posouzení“ (Tóthová a kolektiv, 2009, s. 64). Podle toho, jak jedinec reaguje na nemoc, vznikají různé problémy, které ovlivňují potřeby nemocných. Identifikace problémů nemusí být vždy jednoduchá. Po identifikaci musí všeobecná sestra určit, co je pro pacienta nejdůležitější, zohledňuje přitom pacientův hodnotový systém a formuluje ošetřovatelské diagnózy. Stanovení ošetřovatelské diagnózy znamená určení ošetřovatelských problémů, zahrnuje problémy pociťované pacientem a diagnostikované sestrou, třídění a analyzování dat, určení zdravotních problémů, rizik a jejich projevů a formulování ošetřovatelských diagnóz. Jaký je rozdíl mezi potřebou, problémem, ošetřovatelským problémem a ošetřovatelskou diagnózou? Potřeba je pociťovaný, prožívaný nedostatek nebo nadbytek něčeho. Problém nastává, když jedinec z jakýchkoli důvodů nemůže uspokojit své potřeby. Ošetřovatelský problém je stav nebo situace, ve které zdravý nebo nemocný člověk potřebuje pomoc pro udržení nebo znovunabytí zdraví nebo podporu při klidném umírání. Ošetřovatelská diagnóza je klinický závěr, vycházející z diagnostického procesu, o reakcích jedince, rodiny, komunity na aktuální nebo potenciální zdravotní problémy nebo životní proces. Diagnostický proces uplatňuje řadu myšlenkových procesů, lékař diagnostikuje onemocnění, sociální pracovník vyhodnocuje sociální situaci nemocného, sestra vyhodnocuje uspokojené potřeby nemocného a diagnostikuje odchylky v saturaci potřeb apod. Jaký je rozdíl mezi lékařskou a ošetřovatelskou diagnózou? Lékařská diagnóza se zabývá onemocněním, zraněním apod., ošetřovatelská diagnóza se zabývá aktuálními nebo potenciálními lidskými reakcemi, zdravotními problémy a životními procesy. Např. lékař diagnostikuje diabetes mellitus a sestra diagnostikuje změny v příjmu potravy, nadváhu, riziko nadváhy, poruchu integrity kůže, ochotu ke zlepšení léčebného režimu apod.
Definice
Nejstarší definice ošetřovatelské diagnózy byla formulována v roce 1957 F. G. Abdellahovou, tato definice byla několikrát přeformulována a v roce 1990 NANDA definuje ošetřovatelskou diagnózu jako soubor názvu, definice, určujících znaků, souvisejících faktorů nebo rizikových faktorů.[11]
Klasifikace ošetřovatelských diagnóz je přehledně strukturovány systém, rozčleněný do domén a tříd. Každá diagnóza má standardizovaný název s číselným kódem, definici diagnózy a definující charakteristika (určující znaky, související faktory a rizikové faktory). Určující znaky jsou pozorovatelné signály, které se kumulují jako projevy aktuální diagnózy nebo diagnózy vedoucí k podpoře zdraví či syndromu. Související faktory jsou faktory, které mohou vykazovat určitý typ vztahu k ošetřovatelské diagnóze, předcházejí, jsou s ní spojeny, souvisejí s ní, přispívají nebo napomáhají. Související faktory mají pouze aktuální ošetřovatelské diagnózy zaměřené na problém. Diagnózy pro podporu zdraví mohou mít související faktory, pokud pomáhají objasnit diagnózu. Rizikové faktory jsou faktory prostředí, fyziologické, psychogenní, genetické nebo chemické prvky, které zvyšují náchylnost člověka, rodiny, komunity vůči nezdravé události, pouze rizikové diagnózy mají rizikové faktory. M. Gordonová, zakladatelka NANDA, použila algoritmus PES, který ve své struktuře vystihuje P – problém, E – etiologii (související faktory) a S – symptomy (určující znaky nebo rizikové znaky).
Příklad
Příklad použití struktury PES: Obezita (P – problém) související s nadměrnou konzumací slazených nápojů a nepravidelnými stravovacími návyky (E – etiologie), naměřené BMI 31 (S – určující znak).
Aktuální klasifikační systém ošetřovatelských diagnóz NANDA I - Taxonomie II rozeznává pět typů ošetřovatelských diagnóz:
  • Aktuální ošetřovatelská diagnóza odráží aktuální problém, má název, definici, určující znaky (hlavní a vedlejší) a související faktory. Související faktory lze rozdělit na patofyziologické, s léčením související, situační (zohlednění prostředí – domácí, nemocniční apod.) a vývojové. Aktuální ošetřovatelská diagnóza může mít jeden nebo více souvisejících faktorů. Např.: nemocný v den operace prospal téměř celý den a večer nemůže usnout, ráno se cítí unavený, neodpočatý. Je zvyklý usínat při otevřeném okně, ke spánku potřebuje soukromí a klid. Ošetřovatelská diagnóza je porušený spánek související s anestezií během operačního výkonu a faktory prostředí.
  • Rizikové, potenciální ošetřovatelské diagnózy vycházejí z rizikových faktorů, jsou velice užitečné, ošetřovatelská péče je zaměřena na prevenci problému, eliminaci rizika. Riziková ošetřovatelská diagnóza je potenciální problém, který je potvrzen přítomností rizikových faktorů, obsahuje název, definici a související faktory. Např. u pacientky, která má v anamnéze pád, je stanovena ošetřovatelská diagnóza „Riziko pádu“.
  • Pravděpodobné ošetřovatelské diagnózy vycházejí z předpovědi, podezření problému, jsou prozatímní, jsou intuitivní (sestra předvídá, že problém může nastat). Např. pacient má aktuální diagnózu „Zácpa“ z důvodu špatných stravovacích návyků, pravděpodobná ošetřovatelská diagnóza může být „Možnost obstipace“.
  • Podpora zdraví „wellness“ se vztahují ke zlepšení zdraví, pacient chce dosáhnout lepších výsledků v určité oblasti zdraví, chce získat více informací, dovedností nebo schopností. Tyto diagnózy lze označit také jako edukační. Edukační ošetřovatelské diagnózy se orientují na zlepšení zdraví, potřeba klienta není dysfunkční ani nevykazuje známky potenciální dysfunkce, ale správnou edukací a podporou může sestra její fungování zlepšit (např.: Ochota ke zlepšení výživy – 00163).
  • Ošetřovatelské diagnózy vztahující se ke skupině příznaků – syndromu jsou skupina diagnóz předpovídající aktuální nebo rizikové diagnózy v souvislosti s určitými událostmi a situacemi. Příkladem může být riziko imobilizačního syndromu, ke kterému lze přiřadit několik diagnóz (zhoršená pohyblivost, riziko zácpy, riziko porušení kožní integrity, riziko infekce apod.).
Cílem ošetřovatelské diagnózy je specifikovat problém pacienta odbornou terminologií. „Při zpracování údajů sestra srovnává sesbírané údaje se standardy a normami. Musí zjistit i údaje o zdravotním stavu pacienta, aby svými intervencemi nepoškodila nemocného. V tomto procesu sestra spolupracuje s klientem, pokud je to možné, a aktivně ho zapojuje do péče. Společně hodnotí nalezené problémy a při jejich řešení využívají potenciál pacienta. Stanovené ošetřovatelské diagnózy na konci diagnostického procesu všeobecná sestra seřadí podle priorit a naléhavosti řešení“ (Plevová, 2018, s. 115). Aby sestra byla schopná ošetřovatelskou diagnózu formulovat, musí mít dostatek vědomostí, dovedností a zkušeností. Správně stanovená diagnóza předurčuje efektivní komunikaci v ošetřovatelském týmu a soustředění pozornosti na pacienta a plánování ošetřovatelské péče. [11, 12, 13, 22, 23, 24, 25, 26, 31]
Příklad
Domácí úkol: Seznamte se s publikací Ošetřovatelské diagnózy a sledujte vývoj definic a klasifikací. Využijte ve svých kazuistikách poznatky z publikace.