Hlavním předpokladem pro naplánování individualizované a efektivní ošetřovatelské péče je první krok ošetřovatelského procesu, posuzování a zhodnocení zdravotního stavu nemocného, sběr údajů a jejich dokumentace. Všeobecná sestra si musí pro sběr dat zvolit vhodnou metodu získávání informací, aby byla schopna získat data validní (platná). Cílem této fáze je zaznamenat aktuální nebo potenciální zdravotní problémy nemocného. Správné a systematické ošetřovatelské zhodnocení zdravotního stavu nemocného patří k základním dovednostem sester. Informace a údaje se týkají oblasti základních fyziologických, psychických, sociálních a spirituálních potřeb nemocného, jeho rodiny nebo komunity. Všeobecná sestra definuje problémy nemocného spojené se saturací potřeb, neuspokojené potřeby, změny a problémy ve zdravotním stavu nemocného a zvláštnosti důležité pro sestavení plánu ošetřovatelské péče. V oblasti ošetřovatelské anamnézy lze rozlišit objektivní a subjektivní údaje. Objektivní údaje zjišťuje nezávisle druhá osoba pozorováním, pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem nebo srovnáním s normou. Jedná se např. o údaj hodnoty krevního tlaku, charakteru barvy kůže, přítomnost třesu, zápachu, pocení, grimasování, údaje popisující zaujímanou polohu nemocného apod. Subjektivní údaje jsou nic nezkreslující fakta zaznamenané věcně a přesně dle sdělení nemocného. Představují pacientovo vnímání zdravotního stavu nebo vnímání jeho životní situace. Patří mezi ně sdělení nemocného o bolesti, svědění, o parestéziích, nevolnosti, strachu a úzkosti, starostech a obavách, apod. Anamnestické údaje lze získat studiem zdravotnické dokumentace nebo anamnestickým rozhovorem, rozhovor lze vést s nemocným, rodiči nemocného dítěte, s rodinnými příslušníky, doprovodem nemocného apod. Anamnestický rozhovor je strukturovaným rozhovorem, zaměřeným ke zjištění příznaků (určujících znaků) nebo rizikových faktorů a jejich příčin (souvisejících faktorů) ošetřovatelských problémů (diagnóz). Pozorováním posuzujeme aktuální stav individuálních potřeb. S využitím testů a škál provádíme screeningová vyšetření např. stav soběstačnosti, výživy, riziko pádu a dekubitů apod. V případě nemožnosti komunikovat s nemocným doplňujeme údaje od rodinných příslušníků, doprovodu, partnera, využíváme předchozí zdravotnickou dokumentaci nemocného apod. Sestra tak reflektuje nejen způsob sběru informací, ale i informační zdroje (viz výše). Ošetřovatelská anamnéza by měla být vyplněna do 24 hodin od přijetí nemocného do zdravotnického zařízení, na oddělení jednotky intenzivní péče je tento interval prodloužen na 48 hodin. Předpokladem odběru validních dat a zpracování dat do dokumentace je vzdělaná sestra, disponující dovednostmi v oblasti systému bio-psycho-sociálních a spirituálních potřeb, holistickém přístupu k osobnosti nemocného a znalostech specifik potřeb jedinců vzhledem k různým vývojovým obdobím. Všeobecná sestra má znalosti o zdraví a nemoci v rámci patologie a patofyziologie, znalosti z oborů psychologie (hodnoty vlastní a hodnoty nemocného, psychologie osobnosti, zdravotní a sociální psychologie a další), sociologie rodiny, multikulturní pohled apod. V dovednostech sestry zaujímají důležité místo především schopnosti pozorování celkového vzhledu nemocného, jak známek fyziologických, tak projevů odchylujících se od normy a patologií. Významnou úlohu hraje schopnost efektivní komunikace a vedení rozhovoru s nemocným či jeho rodinou, schopnost navození partnerského vztahu, vztahu ochoty a pomoci. Tato fáze vyžaduje aktivní spolupráci nemocného (jeho doprovodu apod.) a sestry. Získané subjektivní a objektivní informace o stavu zdraví nemocného se zaznamenávají do formuláře pro ošetřovatelskou anamnézu. Zhodnocení musí být přesné, vyčerpávající a validní, neboť se na něm zakládá ošetřovatelská diagnostika a sesterské intervence. Pokud jsou zpracovány obě části ošetřovatelské anamnézy, sběr informací o nemocném a práce s údaji ve smyslu porovnání obvyklého stavu či chování se současným stavem či chováním, které mohou být odlišné, potom je odhalena přítomnost problému. Sestra by měla získat informace trojí povahy, s nimiž bude dále myšlenkově pracovat:

Dále rozlišujeme dvě stádia ošetřovatelské anamnézy:

Aby bylo možno realizovat první fázi ošetřovatelského procesu, je nutné zohlednit následující podmínky:

Metody získávání informací jsou nejčastěji následující a budou postupně specifikovány: rozhovor, pozorování a fyzikální vyšetření. Rozhovor diagnostický zjišťuje anamnestické údaje, odhaluje specifika zdravotních problémů a posuzuje schopnosti nemocného. Rozhovor terapeutický je veden s cílem pomoci nemocnému při řešení pro něj náročných situací, ovlivňuje jeho prožitky (povzbuzuje nebo naopak uklidňuje apod.), je veden s ochotou naslouchat druhému, projevit empatii a pochopení. Rozhovor prochází fází přípravy, úvodu, pracovní částí a závěrem. Vždy je vhodné představit se, volit vhodnou vzdálenost od nemocného, domluvit se na oslovování, informovat nemocného o účelu a délce trvání rozhovoru a nemocnému zajistit pohodlnou polohu. Sestra musí vnímat to, co nemocný sděluje, co sama vidí a jak se pacient cítí. V závěru rozhovoru by měla všeobecná sestra provést reflexi toho, co se dozvěděla, vyzvat nemocného k doplnění, opravení získaných informací, dát prostor na dotazy, ujistit se zpětnou vazbou o pochopení otázky apod. Při kontaktu s nemocným jeho verbální a neverbální projevy. Vedle slova má mimořádnou vypovídající hodnotu mimika obličeje, výraz obličeje, který promítá přímo či nepřímo potřeby nemocného a stav jejich naplnění (spokojenost, vyrovnanost, neštěstí, radost, smutek, bolest, zděšení apod.). Všeobecná sestra si všímá oblasti obličeje a sama pracuje s vlastní mimikou, úsměv sestry je nejlepším prostředkem k navázání kontaktu s nemocným a nejlevnějším lékem. Téměř vždy doprovázejí výraz obličeje gesta a držení těla. Vzdálenost v prostoru bývá ve zdravotnickém zařízení vnímána negativně, ošetřovatelský personál se často dostává do intimní zóny nemocného, což může ovlivnit nemocného i zdravotníka a jejich vztah. Metodu rozhovoru může doplnit metoda dotazníku, formuláře k získání informací. Výhodou je získání více informací v kratší době, nevýhodou např. neporozumění otázce, absence nějakého problému apod. Metoda pozorování musí být systematická, nenápadná a objektivní (nelze do něho vnášet osobní postoje, sympatie a antipatie), vhodné je výsledky ihned zaznamenat. Zaměřujeme se na celkový stav, chování, stav vědomí, soběstačnost, funkce smyslových orgánů, objektivní příznaky, reakce na terapii a prostředí nemocného. Fyzikální vyšetření lze provádět několika způsoby, „od hlavy k patě“, podle systémů těla, screeningovými vyšetřeními neboli stručným přehledem základních funkcí různých částí těla či tělních systémů. Fyzikální vyšetření zahrnuje měření fyziologických funkcí, antropometrická měření (délky, hmotnost, obvod paže, hlavy, hrudníku apod.), objektivní popis chování nemocného, příznaků nemoci apod. Při fyzikálním vyšetření využívá všeobecná sestra všech smyslů, zvládnout tuto metodu pro všeobecnou sestru znamená umět vnímat, tedy dívat se, slyšet, hmatat, cítit a znát předem, co vnímat, co slyšet, hmatat a cítit. Současně by se sestra měla při vyšetřování nemocného zamýšlet nad příčinami projevů a příznaků. Sestra využívá k záznamu fyzikálního vyšetření řadu nástrojů, pomůcek např.: standardizované dotazníky, formuláře, stupnice, měřítka, hodnotící tabulky, testy apod. Příkladem těchto nástrojů k záznamu fyzikálního vyšetření je Stupnice Nortonové pro zhodnocení rizika vzniku dekubitů, stupnice na hodnocení intenzity bolesti, měřítko na charakter bolesti, Glasgowská stupnice vědomí, Barthelův test základních denních činností apod. Získávání informací studiem zdravotnické dokumentace lze vyčíst z lékařské dokumentace nynější i předešlé, z denního dekurzu (záznamu o nemocném) vyčteme postup léčby, nález a ordinace lékaře, z ošetřovatelské dokumentace, plánu péče a realizace plánu péče. Při překladu pacienta z jiného oddělení má vypovídající hodnotu překladová zpráva od lékaře a překladová ošetřovatelská dokumentace. Důležitým zdrojem informací jsou také všichni členové ošetřovatelského týmu, kteří přicházejí s nemocným do styku i v jiných situacích. Mohou tak zjistit řadu dalších významných informací a doplňují tak celkovou anamnézu nemocného. Získaná data jsou uspořádaná do tzv. strukturálního rámce, nejčastěji je užíván praktický model Marjory Gordonové „Funkční typ zdraví“, hodnotící funkční a dysfunkční zdravotní stav nemocného.

Aplikací modelu lze systematicky zhodnotit zdravotní stav pacienta nebo klienta. Autorka modelu předpokládá, že všichni jedinci mají společné určité typy chování, které jsou ve vztahu s jejich zdravím, kvalitou života, s rozvojem jejich schopností a dosažením lidského potenciálu. Pokud sestra popíše a zhodnotí typ zdraví, rozpozná funkční a dysfunkční chování, následně stanoví ošetřovatelskou diagnózu. Koncept M. Gordonové se podílí na efektivní komunikaci mezi jednotlivými členy multidisciplinárního týmu prostřednictvím jednotné terminologie. Základními pojmy konceptu jsou: zdraví, funkční a dysfunkční typ zdraví, holistické potřeby, základní lidské reakce, interakce a prostředí. Pacient/klient je vnímán jako holistická bytost s určitými funkčními vzorci, které se podílejí na zdraví. Vzorec lze definovat jako podíl chování jedince v určitém časovém prostoru, který je prezentován základními ošetřovatelskými údaji v subjektivní a objektivní formě. Jednotlivý vzorec představuje určitou část zdraví, která může být buď funkční, nebo dysfunkční. Ošetřovatelským cílem je dosáhnout nejvyšší úroveň zdraví a přijetí odpovědnosti jedince za své zdraví. Gordonová definuje základní strukturu modelu dvanácti oblastmi:

Předmětem oblasti vnímání zdravotního stavu a aktivity k udržení zdraví je prostor jedince, ve kterém se soustředí na vnímání svého zdravotního stavu a pohody, jakým způsobem nemocný pečuje o své zdraví. Není to jen individuální zdravotní stav, ale jeho důležitost ve vztahu k současným životním aktivitám a budoucím plánům. Nemocný konkretizuje, jak si uvědomuje a zvládá rizika, která souvisejí se zdravotním stavem a jaká je úroveň jeho celkové péče. Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

Oblast výživa a metabolismus specifikuje vzorce chování ve vztahu k příjmu potravy, tekutin v souvislosti s metabolickou potřebou organismu. Definuje individuální způsob stravování a příjmu tekutin, denní dobu. Zda nemocný preferuje určitý druh jídla, užívá náhradních výživné látky a vitamíny. Sledujeme kvalitu a množství konzumovaného jídla a tekutin, u malých dětí se zaměřujeme na způsob krmení (kojené dítě, podávání umělé výživy). Do této oblasti patří také hodnocení stavu kůže, kožních defektů, poranění. Pacienta se ptáme na jeho zkušenost s hojením ran, všímáme si stavu vlasů a nehtů, chrupu, měříme tělesnou teplotu, výšku a hmotnost. Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

Oblast vylučování zahrnuje informace o způsobu vylučování, pravidelnosti ve vylučování, užití projímadel nebo prostředků usnadňující vylučování. Specifikuje potíže nebo poruchy při vyprazdňování. Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

V oblasti aktivita a cvičení pacient popisuje, jakým způsobem se snaží udržet v tělesné kondici, jakým způsobem relaxuje. Specifikuje cvičení nebo jiné aktivity ve svém volném čase nebo při relaxaci. Patří sem také základní denní aktivity, vyzdvihuje činnosti, které jsou pro jednotlivce typické a které mají pro jednotlivce největší důležitost. Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

Oblast spánek a odpočinek popisuje způsob spánku, odpočinku a relaxace. Všeobecná sestra se zaměřuje na individuální subjektivní vnímání kvality spánku a odpočinku, energie získané odpočinkem. Specifické jsou podrobné informace o způsobu navození spánku, usínání, zda je spánek přerušovaný. Pacient může být zvyklý na nějakou aktivitu před spaním nebo užívat léky navozující spánek. Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

Úroveň vědomí, mentálních funkcí, orientaci v místě, času, prostoru a osobou, způsob a přiměřenost smyslového vnímání a poznávání specifikuje oblast vnímání a poznávání. Zahrnuje zjištění kognitivních funkcí, mezi které řadíme např.: schopnost učení, myšlení a rozhodování. Tato oblast je významná v období nemoci, specifikuje do jaké míry je nemocný orientován a poučen o svém zdravotním stavu, jaké informace mu ještě schází. Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

Oblast sebepojetí a sebeúcta popisuje emocionální hladinu a vnímání sama sebe, jak na sebe nemocný pohlíží, vnímá svou tělesnou schránku. Zahrnuje objektivní pozorování způsobu neverbálních projevů nemocného (držení těla, gesta, mimiku, schopnost udržet oční kontakt při rozhovoru, apod.). Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

Plnění rolí, mezilidské vztahy je citlivá oblast, specifikující způsob přijetí a plnění životních rolí, úroveň mezilidských vztahů. S individuálním plněním rolí souvisí také plnění závazků a odpovědnosti. V nemoci je nepostradatelná rozvážnost a unesení tíhy odpovědnosti. Pacienta ovlivňuje pozitivně, nebo negativně soulad nebo narušení vztahů v rodině, povinnosti ve vztahu k rolím (rodina, zaměstnání). Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

Oblast sexualita a reprodukční schopnost je také citlivou oblastí, zaměřuje se na úroveň spokojenosti v sexuálním životě nebo se svým pohlavím. Zahrnuje poruchy nebo obtíže jednotlivce v této oblasti, problémy mohou souviset s reprodukčním obdobím ženy, poruchy spojené s nemocemi prostaty u mužů, pohlavní nemoci. Všeobecná sestra se může dotazovat, pokud je to vhodné např.:

Stres, zátěžové situace, jejich zvládání a tolerance zahrnují u každého jedince individuální prostor, jak se vyrovnat se zvládáním narušení vlastní integrity, způsoby zvládání stresu. Individuální je toleranční limit jednotlivce. Tato oblast specifikuje vnímání vlastní schopnosti řídit a zvládat běžné situace. Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

Oblast víry, přesvědčení a životní hodnoty se zaměřuje na popis individuálního vnímání životních hodnot, cílů včetně náboženské víry, zahrnuje vše, co je pro jedince důležité. Všeobecná sestra se může dotazovat např.:

Informace, které nelze začlenit do výše uvedených oblastí, lze specifikovat v oblasti jiné. Přesnost a komplexnost během zhodnocení zdravotního stavu nemocného je základem pro další fáze ošetřovatelského procesu. Dysfunkční vzorce jsou projevem aktuálního onemocnění nebo mohou být znakem potenciálního problému. Všeobecná sestra při posuzování porovnává získané údaje s individuálním výchozím stavem a normami stanovenými pro danou věkovou skupinu, normami kulturními a společenskými. Následně stanovuje ošetřovatelské diagnózy a ostatní kroky ošetřovatelského procesu v primární, sekundární a terciární zdravotnické a ošetřovatelské péči jednotlivce, rodiny a komunity. [11, 12, 13, 22, 23, 24, 25]