4.6
Postupná vertikalizace a mobilizace nemocného
Pokud u pacienta upoutaného na lůžko dojde ke zlepšení stavu, je vhodné začít s vertikalizací, postupným polohováním nemocného do vertikály. Nejprve zvyšujeme polohu horní poloviny těla, poté pokračujeme až do dosažení stoje
Definice
Cílem vertikalizace je dosáhnout maximální možné míry soběstačnosti v běžných pohybových aktivitách. Včasnou vertikalizací lze eliminovat změny v hemodynamice projevující se např. bolestmi hlavy, nauzeou, dušností, bušením srdce až synkopou (ortostatickým kolapsem). Vertikalizace pacienta je významná nejen pro schopnost pacienta tolerovat vertikální polohu, ale má také pozitivní přínos pro oběhový systém, profylaxi osteoporózy, prevenci pneumonie, zlepšování úrovně vědomí, prevenci kontraktur, posílení správné funkce vyprazdňování močového měchýře a motility střev. Cílem mobilizace je prevence atrofie svalstva, prevence osteoporózy, prevence vzniku degenerativních změn chrupavek, vaziva a kloubních pouzder, zamezení vzniku heterotopických osifikací. Význam mobilizace pacienta spočívá ve zlepšování zdravotního stavu, ochranou před nemocemi, zvýšení výkonnosti orgánů, zlepšení duševního zdraví a následně prodloužení délky života. Vertikalizace a mobilizace pacienta navazuje aktivní vtah ošetřovatelského personálu s pacientem po stránce fyziologické a psychosociální, tím se u pacienta saturuje potřeba jistoty a bezpečí a zvyšuje se jeho motivace pro spolupráci s ošetřovatelským týmem. [1,5].
Mobilizaci můžeme rozdělit do tří fází: pasivní pohyby, asistovaný pohyb a aktivní cvičení. Polohovatelné lůžko významně pomáhá sestrám, šetří jejich práci a také zmírňuje zátěž pacienta.
  • Posazování na lůžku s nataženými dolními končetinami se provádí za pomoci vhodných pomůcek např. žebříček, uzdička, hrazdička, využití polohovacích el. lůžek nebo s pomocí sestry. Sestra poučí pacienta, jak se může přetočit na bok z polohy na zádech. Není-li pacient schopen přetočení, nacvičuje manévr přemostění, práci s pánví pacienta, odpoutání od podložky. Neustálým opakováním manévru si pacient manévr upevní a zafixuje. Než sestra zahájí nácvik posazování pacienta se spuštěnými bérci, zabandážuje dolní končetiny nemocného z důvodu prevence tromboembolické nemoci, otoků, ev. ortostatického kolapsu. Pokud pacient leží v lůžku, je nutné jej obrátit na bok a jeho pokrčené nohy vysunout přes okraj lůžka. Aby se nemocný mohl lépe vzepřít do sedu, sestra zasune jednu ruku pod trup nemocného a druhou rukou přitlačí své dlaně na rameno, na pánev nebo stehno, aby se nemocný mohl lépe vzepřít do sedu. Pod nohy může sestra umístit některou z pomůcek, vhodná je bedýnka, která stabilizuje pacienta. Výhodou je polohovatelné lůžko, které se upraví do nejnižší polohy tak, aby měl nemocný na zemi chodidla. Aby pacient ještě lépe udržel rovnováhu, může se opírat jednou rukou o dolní čelo postele. Rozlišujeme dětský sed, sed svěšenými dolními končetinami přes okraj postele, ortopnoický sed, sed / poloha vozky, Brüggerův sed (sed na míči, kraji židle, upravuje vadné držení těla), turecký sed apod.
  • Přesun pacienta z lůžka na židli, vozík nebo křeslo provádíme tak, že se sestra postaví za postiženou nebo slabší stranu pacienta. Jednou rukou pacienta přidržuje kolem pasu, jednu horní končetinu pacienta si položí přes své rameno a tu druhou svou rukou přidržuje za zápěstí. Poté se pacient snaží postavit, v případě nestability nemocného v kolenou, fixuje kolena sestra zapřením své končetiny v postavení před koleny pacienta. Tento postup je vhodné dodržovat nejen u zvedání, ale také u přesunů na židli, vozík apod. Při nácviku sezení dodržujeme tyto body. Záda se opírají, délka sedadla má odpovídat délce stehen, pacient se opírá celými zády, v kyčelním, kolenním a hlezenním kloubu je pravý úhel, plosky nohou se opírají o podložku.
  • Vstávání z křesla, vozíku nebo židle provádíme tak, že si pacient položí ruce na ramena sestry, která stojí před ním. Sestra položí své ruce na lopatky pacienta a opře se svými koleny o jeho kolena. Tímto manévrem se pacient vzpřímí, spolu se sestrou se otočí a může dokončit přesun zpět na lůžko.
  • Pokud je nemocný schopen stabilně sedět, můžeme přejít do nácviku stoje. Pacient se při postavování přidržuje čela lůžka, může použít také hole nebo jinou osobu k udržení stabilizace. Sestra stojí před ním a položí své ruce na jeho lopatky, pacient položí své ruce na paže nebo ramena sestry. Sestra opře svá kolena a kolena pacienta, následně mu pomůže vstát. Větší stabilitu lze docílit přidržením nemocného kolem pasu. Zpočátku je vhodný stoj u postele, komplikací nácviku stoje a chůze může být ortostatický kolaps.
  • Pokud je nemocný jistější, získá stabilitu, je možné začít nácvik chůze. Chůze je základním lokomočním projevem a lze ji specifikovat jako střídavý cyklický pohyb dolních končetin, který je doprovázený pohyby horních končetin a trupu. Ke zvládnutí tohoto pohybu, musí mít pacient dostatečnou svalovou sílu a zachované opěrné funkce dolních končetin. Začíná se ve stoji u lůžka nácvikem kročných mechanismů na místě, následně pak v prostoru, nacvičuje se přenášení váhy, úkrok do strany, dopředu a dozadu. Nácvik je vhodné zahajovat s dopomocí dvou fyzioterapeutů (nebo fyzioterapeut a sestra) z důvodu správného vedení pacienta, zajištění opory (úchop pacienta z boku za ruku a loket) a pocitu bezpečí. Mezi pomůcky využívající se pro nácvik chůze řadíme: bradla pro chůzi, pojízdné berle, ohrádky, chodítka, kozičky (madla se čtyřbodovou oporou), podpažní berle, předloketní francouzské hole, kanadské hole s kruhovou opěrkou pod loktem. Při nácviku chůze s chodítkem, které pacientovi poskytuje větší stabilitu a pocit jistoty, navazujeme na zvládnutý stoj u lůžka (viz. video č.1). Výrobci chodítek uvádějí, že nejpopulárnějším řešením pro pacienta je vysoké čtyřkolečkové chodítko, které se díky otáčivému pohybu koleček do stran dobře pohybuje a snadno ovládá. Kolečka jsou vybavena brzdou. Maximální opora při chůzi spočívá v přenosu až 64% hmotnosti pacienta z nohou na ruce (hole jsou schopné přenést cca 25% tělesné hmotnosti). Vysoké chodítko používáme u pacientů se zhoršenou stabilitou, kondičně oslabených, při zhoršené opěrné funkci horních končetin, po operačních výkonech apod. Před zahájením nácviku je vhodné, aby pacient chvíli poseděl v lůžku (prevence ortostatické hypotenze), napil se apod. Chodítko je nutné nastavit do správné výšky, většinou se na oddělení používá pro více pacientů. Pro pacienty, kteří mají potíže s rovnováhou a tendencí k pádům dozadu, je vhodné chodítko nastavit na výšku nižší, než jaká by odpovídala jejich tělesné výšce. Takové nastavení nutí uživatele se naklonit dopředu nad chodítko a snižuje tak riziko pádu na záda. Obecně se doporučuje výšku chodítka nastavit tak, aby výška rukojetí byla v úrovni zápěstí při velmi mírném úhlu pokrčení v lokti (cca 15 stupňů). Vždy má většinou všeobecná sestra možnost konzultovat nastavení chodítka pro konkrétního pacienta s fyzioterapeutem, který většinou provádí první zácvik s pacientem. Pacient si stoupne u lůžka, chytí se madel chodítka (chodítko je u lůžka zabržděné) a opře si předloktí horních končetin o podložku, popojede chodítkem vpřed a střídavě udělá krok jednou a druhou dolní končetinou. Pacient chodí v pevné obuvi, sestra nebo fyzioterapeut zajišťuje pacienta proti pádu vzad tak, že stojí za pacientem. Sestra vyzývá pacienta, aby se napřímil, neskláněl hlavu a hleděl před sebe.
  • Při chůzi s odlehčením (s fingovaným krokem) se snažíme nacvičit stereotyp chůze, který je co nejvíce podobný fyziologickému pohybovému stereotypu. Pacient se učí chůzi s přísunem nemocné dolní končetiny.
  • K chůzi s plnou zátěží lze z důvodu nedostatečné stability využíváme berle nebo vycházkové hole. Nácvik chůze s berlemi provádí fyzioterapeut, ostatní ošetřovatelský personál doprovází pacienta na berlích např. do koupelny nebo na toaletu apod. Pokud pacient nesmí vůbec nebo pouze částečně zatížit dolní končetinu chůzi o berlích, váhu těla a postižené dolní končetiny odlehčuje berlemi, chodidlo klade na podložku. Postupuje podle vzorce čtyřdobého: levá berle, pravá berle, postižená dolní končetina mezi berle, zdravá dolní končetina přísun nebo podle vzorce třídobého: obě berle současně, následuje postižená dolní končetina mezi berle a dále se zdravá dolní končetina přisune před berle. Sestra stojí na straně oslabené končetiny.
  • Při chůzi do schodů pacient vykračuje zdravou dolní končetinou, následuje postižená a nakonec berle, sestra se pro zajištění bezpečnosti opět postaví na postiženou stranu. Při chůzi do schodů bez berlí stojí sestra za nemocným.
  • Opačně postupujeme při chůzi ze schodů. Nemocný nejprve předsune berle, pak postižené a nakonec zdravé dolní končetiny, sestra stojí před pacientem. Při chůzi ze schodů bez berlí stojí sestra před nemocným. Podle časového intervalu pohybů končetin a berlí rozlišujeme chůzi čtyřdobou, při které se střídá levá berle, pravá noha, pravá berle a levá noha. Pokud nemocný střídá obě berle, nemocnou nohu a zdravou nohu, jedná se o chůzi třídobou. Pokud nemocný používá současně levou berli a pravou nohu a střídá ji s pravou berlí společně s levou nohou.
  • V případě využití jedné vycházkové hole, pacient hůl drží vždy na straně protilehlé od postižené končetiny. Pacient musí mít správnou obuv, která na noze skutečně drží, ale nesmí tlačit. Velmi vhodná je pevná pata, zcela nevhodné jsou pantofle, především pří chůzi o berlích.[1,5,16]
Poznámka
Inspirace: Fyzioterapeuti z rehabilitace Rehasport natočili cyklus videí „Jak správně rehabilitovat“ dostupný na youtube.com. Vyhledejte zajímavá videa či doporučení a diskutujte o nich ve třídě.