Kapitola3
Terminální stadium, ošetřovatelská péče o nemocného v terminálním stádiu a zemřelého
Nevyléčitelná onemocnění lze z hlediska fáze nemoci, dostupných léčebných postupů a následné prognózy členit do tří fází. Období, kdy je pacient víceméně zdatný, cítí se v dobré kondici, projevy onemocnění jsou kontrolovány, je nazýváno jako kompenzované. Může trvat různě dlouhou dobu a po tuto dobu se postupuje dle zavedených postupů, v případě potřeby se přistupuje k intenzivní péči. V situaci, kdy dochází k selhání jedné nebo více soustav orgánů, snižuje se pacientova zdatnost, nastavená léčba přestává kompenzovat onemocnění, nastává období zlomu. Není snadné odhadnout prognózu, jak se bude stav nemocného vyvíjet, a proto je často indikována intenzivní péče. Někdy ale pacient během mála dnů umírá. V případě nezvratného zlomu a zhoršování celkového stavu nastává období terminální. Příznaky terminálního stádia jsou individuální. Nemocný, který byl schopen pohybu, se cítí slabý a unavený, přes den pospává a přestává opouštět lůžko. Stupňuje se závislost na ošetřovatelském personálu v úkonech sebeobsluhy. Dřívější zájem o okolí je nahrazen apatií, dezorientací, neklidem až halucinacemi. Příjem potravy je omezen na tekutiny, může se objevit pocit na zvracení. Dýchání je ztížené, s apnoickými pauzami a může přecházet do chrčivého dýchání způsobeného hromaděním sekretu v dýchacích cestách. Nemocný vylučuje méně než 500 ml moči za den a méně (oligurie až anurie). V obličeji můžeme pozorovat zašpičatění, vystouplé lícní kosti a nos, tzv. facies Hippocratica. V důsledku místní poruchy prokrvení se objevuje na končetinách namodralé zbarvení a mramorovaná kůže. Cílem léčebných postupů v tomto období je zajistit nemocnému klidnou a důstojnou smrt. Terminální stádium je rozděleno do tří fází.
  • Období pre finem – období před umíráním představuje aktivní ošetřovatelskou péči, podporu a kontakt s rodinou.
  • Období in finem – období vlastního umírání, bezprostřední blízkost smrti, jíž předcházejí poruchy dýchání - apnoické pauzy, klesající krevní tlak apod. Před samotnou smrtí definujeme předsmrtnou fázi, agónii, která je specifická selháváním základních životních funkcí, nejprve jsou to játra a ledniny. Následuje klinická smrt, dochází k zástavě dechu a srdeční činnosti, ale mozková činnost je ještě zachována. Všechny buněčné systémy postupně odumírají až po zánik poslední buňky. Poslední etapou je smrt biologická, na EEG (encefalografu) není žádná aktivita mozku.
  • Období post finem – úmrtí a péče nejen o tělo, ale také dostatečná péče o pozůstalé.
+
5. facies Hippocratica
Obr. 5. facies Hippocratica
Ošetřovatelská péče o nemocné v terminálním stádiu zahrnuje tyto atributy:
  • Zajištění příjemného prostředí a pohodlí, klidné a tiché místo, větratelné, polohovatelné lůžko umožňující co nejvhodnější polohu nemocného.
  • Zajištění možnosti pobytu blízkých osob ve společnosti nemocného do posledních chvil. Podpora verbální komunikace ze strany ošetřovatelského personálu i blízkých.
  • Zajištění důstojného intimního prostředí při provádění ošetřovatelských úkonů.
  • V rámci ordinace lékaře podávání léků vhodnou formou, sledování fyziologických funkcí.
  • Péče o výživu a hydrataci, umírající by neměl být zbytečně vyživován a nesmí trpět dehydratací.
  • Sledování verbálních i neverbálních projevů bolesti, nevolnosti, poruch dýchání, při zhoršení stavu ihned informovat lékaře. Umírající nesmí trpět bolestí, neměl by být zbytečně vyšetřován a zbytečně léčen.
  • Při očekávané smrti neprodleně informovat lékaře.
  • Přivolaný lékař na základě fyziologických funkcí (případně na základě EKG - elektrokardiografie, EEG - elektroencefalografie) potvrdí smrt a provede ohledání mrtvého těla. Při nejasné příčině smrti indikuje pitvu.
  • Lékař kontaktuje rodinu zemřelého a informuje ji o úmrtí.
  • Lékař musí vyplnit dokumentaci, která je odeslána společně s tělem na oddělení patologie, část zůstává v dokumentaci nemocného a část je předána pozůstalým.
  • Sestra s ošetřovatelským personálem zajistí péči o tělo zemřelého. [1, 8, 9, 12]
Ošetřovatelská péče o zemřelého zahrnuje tyto atributy:
  • Ošetření těla zemřelého respektuje intimitu zemřelého a probíhá v prostorech pokoje nebo jiných, k tomuto účelu zřízených. Spolupracují spolu dvě sestry, pokud je to možné.
  • Sestra prohlédne dutinu ústní a vyjme umělý chrup (zapíše do formuláře počet zubů ze žlutého a bílého kovu). Svlékne tělo zemřelého a uloží všechny šperky na bezpečné místo. Provede se očista těla.
  • Tělo zemřelého se upraví do vodorovné polohy, horní končetiny jsou podél těla. Pokud má zemřelý zavedené invazivní vstupy, jsou tyto vstupy odstraněny. Pouze při předpokladu velké sekrece, je vhodné tyto vstupy ponechat (např. stomický sáček apod.).
  • Dolní čelist se podváže obinadlem kolem hlavy, oči se zavřou.
  • Tělo zemřelého se musí identifikovat, na přední část stehna se fixem označí jméno, příjmení, rodné číslo, oddělení, datum a přesný čas úmrtí. Datum a přesný čas úmrtí se doplní také na identifikační náramek zemřelého. Při vysoké amputaci dolní končetiny se tělo označí na hrudník nebo břicho z vnější strany.
  • Tělo se zabalí do čistého prostěradla a po dvou hodinách na oddělení je převezeno na oddělení patologie.
  • Sestra vše zaeviduje v ošetřovatelské dokumentaci.
  • Soupis věcí zemřelého je zaznamenán ve třech vyhotoveních v záznamu o předání pozůstalosti, je vyhotoven před svědkem, který záznam stvrdí svým podpisem a razítkem
  • Sestra předává pozůstalost rodině po předložení občanského průkazu, mimo cenností nad jeden tisíc korun a občanského průkazu. Pozůstalí stvrzují předání věcí svým podpisem. Tyto cennosti se předávají sociálnímu pracovníkovi, stejně tak osobní věci, které si nikdo nepřijde po dvou týdnech vyzvednout. Pokud je zemřelý z domova pro seniory nebo podobného zařízení, je nutné kontaktovat vedoucího pracovníka tohoto zařízení. [15, 16]
Jedinečnost a neopakovatelnost situace, kterou úmrtí nemocného provází, je náročná fyzicky i psychicky pro všechny zúčastněné. Ukončení lidského života vyvolává filozofické otázky v našich myšlenkách. Citlivou komunikací jsou lékař a sestra schopni nejbližší příbuzné zemřelého ujistit, že bylo vykonáno vše, co bylo možné, a tím zmírnit náhlé pocity smutku a samoty v období truchlení.