Kapitola1
Paliativní péče, základní definice a koncepce paliativní péče
Souhrn
V nemocničním prostředí umírá mnoho nemocných s nevyléčitelnými chorobami. Lidé se na konci životní cesty setkávají s ošetřovatelským týmem, sestry jsou v těsném kontaktu s nemocnými, vnímají a reagují na jejich pocity, jsou citlivé k utrpení umírajících. Zátěžovou situací není jen péče o nemocného, ale také komunikace s rodinou a posléze s pozůstalými.
Paliativní péče se soustředila tradičně jen na pacienty, kteří byli v pokročilém stádiu onkologické nemoci nebo umírali. V posledních desetiletích dochází k nárůstu pozornosti věnované lidem, kteří trpí neonkologickými chorobami a obor si postupně hledá své místo v medicíně. V roce 1990 WHO (Světová zdravotnická organizace) uvádí, že paliativní péče je komplexní péče o nemocné, jejichž onemocnění nelze vyléčit kurativní léčbou. O rozvoj paliativní péče se zasloužila Cicely Saunders, která je považovaná za zakladatelku moderní paliativní péče. Celý svůj život zasvětila péči o pacienty trpící pokročilou a progresivní chorobou. Její hlavní tezi lze popsat následovně: Každý nemocný má své zvláštní a jedinečné potřeby a stejně jedinečné potřeby má i jeho rodina. Roku 1967 založila v Londýně Hospic sv. Kryštofa. V České republice se paliativní péče rozvíjí s časovým odstupem, pod záštitou MUDr. Marie Svatošové, která roku 1993 založila Sdružení Ecce homo, jehož cílem bylo podporovat domácí péči a hospicové hnutí. Velkým úspěchem bylo následné otevření prvního hospice v naší republice v roce 1995 (Hospic Anežky České v Červeném Kostelci). Od roku 2004 se začal vyučovat atestační obor Paliativní medicína a léčba bolesti. Roku 2009 vznikla Česká společnost paliativní medicíny. Jejím posláním je studium paliativní péče z pohledu klinického, etického a ekonomického.
+
Zdroj: Autor History of Modern Biomedicine Research Group, Taken at the Witness Seminar “Innovation in Pain Management” held by the History of Twentieth Century Medicine Group, licence Creative Commons BY-SA 4.0.
Obr. 1. Cicely Saunders
+
Zdroj: Autor Stephen Craven, St Christopher's Hospice, Sydenham, licence Creative Commons BY-SA 2.0.
Obr. 2. St Christopher´s Hospice
+
Obr. 3. Marie Svatošová
+
Zdroj: Autor JiriMatejicek, Hospic Anežky České, 5. května 1170, Červený Kostelec, licence Creative Commons BY-SA 4.0.
Obr. 4. Červený Kostelec hospic
Definice
Termín paliativní péče pochází z latinského pallium (maska) a cílem této léčby je maskovat účinky nevyléčitelné choroby. WHO definuje paliativní péči jako přístup, který usiluje o zlepšení kvality života pacientů, jež čelí problémům spojených s život ohrožujícím onemocněním. Prostřednictvím včasného rozpoznání, kvalifikovaným zhodnocením, léčbou bolesti a ostatních psychosociálních a duchovních problémů se snaží předcházet utrpení a mírnit strádání těchto nemocných a jejich rodin. Kvalitní paliativní péče by měla být orientovaná na pacienta, měla by být prospěšná a bezpečná (měla by pomoci, neškodit a nesouviset s urychlením smrti). Měla by být včasná, zahájena ne příliš brzy ani pozdě. Měla by být efektivní s využitím všech možností, které mohou přinést prospěch [5].
Paliativní péče respektuje základní principy, mezi které se řadí:
- Pacientovi je zajištěna taková léčba, která přináší úlevu od bolesti, ev. dalších příznaků nemoci.
- Umírání je vnímáno jako normální proces a není snahou smrt urychlovat ani odsunovat.
- Zohledněním a podporou všech bio-psycho-sociálních a spirituálních potřeb se vytváří pro nemocné prostor pro kvalitní život až do smrti.
- Respektuje potřeby rodiny nemocného, poskytuje podporu, vyrovnání se s pacientovou nemocí.
- Včasným zahájením léčebných postupů lze pozitivně ovlivnit nejen pochopení samotné nemoci, ale i následných klinických komplikací.
Paliativní péče je dle míry komplexnosti služeb možné rozdělit na péči obecnou a specializovanou. Obecná paliativní péče je poskytována týmem zdravotnických pracovníků ve zdravotnických zařízeních. Každé zdravotnické zařízení poskytuje péči, která vychází z celkového zhodnocení stavu pacienta, respektuje individualitu a názor pacienta a rozhoduje o smysluplnosti léčby. Kvalitu obecné paliativní péče nejčastěji ovlivňuje schopnost včasného rozpoznání potřeby paliativní péče. Ošetřovatelský tým by měl efektivně spolupracovat, kvalitně komunikovat nejen mezi sebou, ale také s pacientem a jeho rodinou. Na kvalitu ošetřovatelské péče má vliv dostatečné zastoupení nižšího ošetřovatelského personálu a vzdělání zdravotníků v oblasti paliativní péče. Specializovaná paliativní péče je interdisciplinární, je to péče poskytovaná odborníky, kteří jsou přímo vzděláni v oboru paliativní péče. Zdravotnický tým je složen z lékařů, sester, sociálních pracovníků, psychologů, fyzioterapeutů, dobrovolníků, duchovních a dalších. Péče je poskytovaná ve specializovaných ambulancích paliativní péče, mobilních hospicích, denním nebo týdenním stacionáři, lůžkovém hospici, lůžkovém oddělení paliativní péče v rámci zdravotnického zařízení. Paliativní péči v domácím prostředí, poskytovanou pracovníky mobilní (terénní) hospicové péče, by zvolilo až 80% nemocných jako nejlepší možnou volbu. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]
Mezi nejčastější příznaky v paliativní péči, kterými trpí nevyléčitelně nemocní, řadíme bolest, potíže s dýcháním, potíže s hydratací a výživou, potíže s vyprazdňováním, maligní rány a psychické problémy.
- Bolest je subjektivní příznak, který nemocného ovlivňuje nejen psychicky, ale také fyzicky. V paliativní léčbě je využíváno farmakologických a nefarmakologických postupů včetně psychoterapeutického působení. Aplikace opiátů negativně ovlivňuje ostatní systémy, gastrointestinální (zácpa, nevolnost), nervový (únava, ospalost), dýchací (útlum dechového centra) apod.
- Potíže s dýcháním jsou pro nemocného velmi nepříjemné a jsou spojené s obavou o vlastní život. Příčin dušnosti, subjektivního pocitu nedostatku vzduchu, může být mnoho (srdeční selhání, chronická obstrukční nemoc, ascites, úzkost apod.). Ke sklonku života bývá častým příznakem hlasité chrčivé dýchání, které může být alarmující pro rodinné pečovatele. Stresujícím příznakem je také vykašlávání krve, hemoptýza, které se vyskytuje u onkologicky nemocných.
- Potíže s hydratací a výživou – nemocní často odmítají přijímat tekutiny, mírná dehydratace zmírňuje otoky, ascites a zvracení. Je vhodné nabízet nemocnému nápoje dle jeho přání a chuti. Podobné je to s příjmem potravy. Onkologicky nemocní jsou malnutriční až kachektičtí, v terminálním stádiu však není žádoucí nemocného do jídla nutit. Ošetřovatelská péče by měla být zaměřena na péči o dutinu ústní, jejíž sliznice je vhodné udržovat vlhké.
- Potíže s vyprazdňováním ve smyslu méně častého nebo nesnadného vyprazdňování střeva – zácpou, se v paliativní péči vyskytují vlivem léků, sníženou pohybovou aktivitou, pokročilou fází nemoci apod. Ošetřovatelské intervence jsou cíleny především na prevenci zácpy.
- Maligní rány vzniklé v souvislosti s onkologickým onemocněním jsou problémem, který obtěžuje pacienta a může způsobit jeho sociální izolaci. Např. zápach, vysoká exsudace z rány, krvácení a poškození okolí, bolestivost, to jsou příznaky diskriminující blízké okolí.
- Psychické problémy jsou nejčastěji připisovány strachu z bolesti, udušení, pocitům úzkosti, kdy nemocný není schopen vyjádřit, z čeho má obavu. Často smutek bývá reakcí na těžkou životní situaci, může přecházet v depresi až suicidální myšlenky nemocného (např. jako žádost o eutanázii). V paliativní medicíně se často setkáváme se zmateností, projevem deliria, v terminálním stádiu hovoříme o terminálním deliriu. Pro blízké je velmi stresující sledovat blízkého projevujícího se neklidem, sténáním, vysvlékáním se, nesrozumitelnými zvuky, svalovými záškuby apod. (podrobněji je tato problematika zpracovaná v projektu Ošetřovatelská péče v onkologii). [1, 5, 6, 8]