Po preparaci zubu lékař přistupuje k otisknutí situace v ústech pacienta. Nejčastěji se k otiskování využívají elastomery, konkrétně A nebo C-silikony, popřípadě polyethery. Lékař otiskuje metodou dvojího míchání, dvojího otiskování či monofázově. Vždy otiskuje celý zubní oblouk, včetně otisku protilehlé čelisti a otisku skusu (zhotovován z vosku nebo silikonu). [2,5]

Po otištění následuje výběr barvy zubů. Barvu lékař vybírá přiřazováním zubů z barevného vzorníku k vlastním zubům pacienta. Vše probíhá v přirozeném světle. Je vhodné výběr barvy zopakovat např. při zkoušce konstrukce z kovu nebo následně v zubní laboratoři. Po zapsání všech informací o pacientovi do laboratorního štítku následuje vlastní zhotovení korunky. [6]

Zhotovení metalokeramické korunky v laboratoři předpokládá řadu kroků, při kterých musí být dodrženy technologické požadavky. Přesná náhrada předpokládá v první řadě přesný pracovní model. Pro zhotovení modelů můžeme využít různé metody, např. metodu vodících čepů a retenčních kroužků, metodu repoziční destičky nebo metodu Giroform. Po závěrečném rozřezání modelu do jednotlivých segmentů se nesmí zapomenout pilířový zub upravit. Úprava spočívá v odříznutí materiálu v oblasti gingivy, tento úkon se nazývá Thompsonův řez. Poté se musí na detailním modelu zajistit místo pro budoucí fixační cement, pomocí kterého bude korunka fixována na vlastním zubu. Tento mezerník zajistíme potřením preparovaného zubu mezerníkovým lakem. Vyhýbáme se přitom krčkové oblasti, včetně schůdku. [1] Pracovní model musíme doplnit o model antagonální. Následuje umístění modelů do artikulátoru.

Poté můžeme začít s vlastní modelací konstrukce. Modelace začíná zhotovením kapny. Tu lze zhotovit z plastové fólie nebo z vosku. Před zhotovením kapny z vosku musíme model zubu naizolovat příslušným izolačním prostředkem. Kapna se vytvoří v termostatickém zásobníku vosku ponořením. Model zubu ponoříme zhruba ještě 3 mm nad preparační hranici zubu. Po zchladnutí vosku kapnu musíme redukovat. Zkrátíme ji tedy až po oblast začátku schůdku. Krčkovou oblast schůdku následně doplníme krčkovým voskem. [1]

Po zhotovení kapny můžeme začít modelovat konstrukci. Jedním z požadavků na konstrukci je správné podepření keramiky. Proto je důležité mít již před modelací představu o finální náhradě a konstrukci modelovat tak, abychom mohli zajistit stejnoměrnou vrstvu keramického materiálu. Maximální vrstva keramiky je 2 mm. Keramika musí být podepřena kovem zejména v oblasti hrbolků. Síla keramiky v oblasti hrbolků a fisur má být přibližně shodná [1,5]. Dalším požadavkem na modelaci konstrukce z vosku je její minimální tloušťka, která musí zajistit bezpečné odlití tenkých částí konstrukce. Během celé modelace musíme dbát na přesnou modelaci okrajových partií korunky. Na konstrukci se nevytváří retenční zařízení, jako tomu musí být v případě korunek fazetovaných plastem. [1]

Po vymodelování konstrukce následuje připojení vtokové soustavy, která nám zajistí odlití konstrukce. Vtokovou soustavu tvoří soustava licích kanálů. Výběr licích kanálů závisí na typu a množství slitiny. Většinou se používají licí kanály z vosku, mohou však být i plastové, nebo být zhotoveny ze směsi vosku a plastu. Pro všechny však platí, že musí být dokonale spalitelné. Existují i různé možnosti napojení licích kanálů ke konstrukci, např. lití na volant, přímé umístění kanálu apod. Dále se konstrukce i s vtokovou soustavou umístí dle pravidel do licího kroužku. Kroužek se musí vyložit keramickým papírem, který umožní expanzi formovací hmoty. Keramický papír je žáruvzdorný a hydrofobní. [1] Následně je kroužek vyplněn formovací hmotou. Výběr formovací hmoty závisí na druhu odlévané slitiny. Při rozmíchání formovací hmoty musíme bezpodmínečně dodržet poměr tekutiny a prášku. Poměr se může měnit v závislosti na kontrakci příslušné slitiny. Vždy je důležité dodržet pokyny výrobce dané formovací hmoty.

Licí forma je posléze umístěna do vypalovací pece a následně odlita příslušnou kovovou slitinou v licím přístroji. Metalokeramické korunky lze zhotovovat jen z kovových slitin vhodných k napalování keramiky. Jedná se jak o slitiny ušlechtilých, tak i obecných kovů. [1] (Může být použit i titan nebo jeho slitiny [7]).

Po odlití se musí nechat forma vychladnout na pokojovou teplotu. Po vychladnutí vyjmeme opatrně odlitek z formy tak, abychom ho nepoškodili. Následuje opískování aluminium oxidem, přičemž musíme dávat pozor na okraje odlitku. [1]

Po dekyvetaci celou konstrukci začneme jemně a systematicky opracovávat. Nejprve musíme konstrukci dosadit na pracovní model, pracujeme opatrně, abychom model nepoškodili. Při dosazování a následném opracování je doporučeno použít stereomikroskop. Při dosazování můžeme použít barevných indikátorů, např. Oklu-spray. Důležité je, aby vnitřní strana korunek nebyla plošně vybroušena a konstrukce po úplném dosedu nerotovala či se nekývala. [1] Při závěrečném opracování konstrukce postupujeme s opatrností. Musíme dodržovat specifika daná pro konstrukci určenou napalování keramického materiálu. Jedná se o tloušťku konstrukce, tvar a povrchovou úpravu. Tloušťku musíme při opracování kontrolovat. Konstrukce musí být co nejtenčí, aby byl garantován prostor pro keramický plášť, ale zároveň dostatečně silná, aby splňovala požadavek dostatečné mechanické odolnosti a rigidity. Minimální tloušťka kovové konstrukce pro slitiny ušlechtilých kovů je obecně 0,5 mm, pro slitiny obecných kovů 0,4 mm. Tvarově musí konstrukce zajišťovat rovnoměrnou vrstvu keramiky, abychom tak zabránili možné fraktuře keramického materiálu. Povrch musí být obroušen jedním směrem, aby stopa po brusném nástroji byla shodně orientována. Pokud by tento požadavek nebyl dodržen, mohly by se v místě křížení brusných rýh při pálení keramiky uvolňovat plyny, které by zapříčinily vzduchové defekty v keramickém materiálu. Zároveň musí být celý povrch hladký, bez přítomnosti ostrých hran a přechodů, které by později mohly způsobit vnitřní pnutí a následné praskliny keramiky. Je doporučováno oddělit nástroje pro opracování slitin ušlechtilých kovů od nástrojů pro slitiny kovů obecných. Takto upravená konstrukce se opískuje aluminium-oxidem o velikosti zrn 120-150 mikronů, při tlaku 2 atm.

Hotová konstrukce je posléze připravena k dalšímu postupu, což je nanášení keramického materiálu. V některých případech může být lékařem v této fázi zhotovení metalokeramické korunky vyžadována zkouška kovové konstrukce v ústech pacienta.

Následně kovovou konstrukce očistíme parním přístrojem a dále konstrukci již držíme pouze v peánu. [7]

Při výběru keramického materiálu musíme zohlednit koeficient tepelné roztažnosti keramiky a kovu, jak již bylo zmíněno. Tepelná roztažnost keramiky by měla být asi o 10 % menší než u kovu, aby bylo dosaženo tlakového napětí keramiky na kovu, které zlepšuje vazbu mezi kovem a keramikou. Pokud by byl rozdíl koeficientů teplotní roztažnosti u obou materiálů příliš velký, mohlo by dojít bezprostředně po ochlazení keramiky k tlakovým prasklinám keramického materiálu. [1]

Před nanášením keramiky je potřeba připravit i pracovní model. Je třeba ho izolovat vhodným prostředkem, který zabrání odsávání modelační tekutiny z keramiky a přilepení keramického materiálu k povrchu modelu. Je potřebné naizolovat nejen samotný detailní model, ale i sousední zuby a antagonisty. [1,8]

Nanášení keramických hmot na konstrukci se provádí po smíchání keramického prášku a modelační tekutiny nejčastěji za pomoci speciálních štětců. K mísení je zapotřebí mísící destička a skleněná tyčinka. Dále houbička nebo papírový ubrousek k otření štětce. Ke kondenzaci nanášené keramiky vibracemi je zapotřebí lekron. [7] Vždy se vybere odstín, který odpovídá barvě ze vzorníku k tomu určenému. Jednotlivé vrstvy se nanáší vedle sebe a na sebe tak, aby se vzájemně spojovaly, a vložením do pece a zahřátím na příslušnou teplotu dojde k sintrování vrstev. Úspěch estetického fazetování závisí nejen na tvaru fazety, lesku povrchu, textuře a translucenci keramiky, ale i na zkušenosti, zručnosti a kreativitě zubního technika.

Jako první se nanáší vrstva Opaker-Washbrand. Tato vrstva se nanáší štětcem nebo za pomoci skleněné tyčinky na celý povrch konstrukce. Vrstva zajišťuje chemickou vazbu mezi kovovou konstrukcí a keramickou fazetou. Následně se konstrukce umístí na nosič a vloží do pece. Vypalovací teploty a čas, po který se jednotlivé vrstvy vypalují, určí vždy výrobce příslušných keramických materiálů. [1]

Druhou vrstvu tvoří Opaker. Opaker tvoří opákní vrstvu, která zakrývá tmavou barvu kovové konstrukce. Barva vrstvy přísluší vybranému barevnému odstínu budoucí korunky. Po vypálení v peci musí mít vrstva matný vzhled, protože jinak by zde vznikl neestetický odraz světla. [1] Některé firmy dodávají opaker i v pastové formě nebo ve spreji.

Na podbarvenou konstrukci můžeme poté začít napalovat jednotlivé vrstvy. Keramickou hmotu musíme během nanášení kondenzovat a udržovat ji vlhkou.

Všeobecně lze rozlišit dvě základní techniky vrstvení keramiky. Jedná se o dvojí nebo trojí vrstvení. Dvojí vrstvení zahrnuje vrstvu opákního dentinu a skloviny. Trojí vrstvení zahrnuje opákní dentin, dentin a sklovinu.

Základ keramického pláště tvoří dentinové jádro. Vytváří se nanášením dentinových hmot od krčku směrem k incizi nebo okluzi korunky. [7] Opákní dentin je oproti transparentnímu dentinu opáknější, čímž je předurčen k překrytí vrstvy opakeru. Udává tak základní barevný tón keramické fazety. Je důležité zároveň dosáhnout rovnoměrného přechodu mezi zónami, kde je patrná kovová konstrukce a mezi incizální hranou. Rovnoměrný přechod mezi těmito zónami má redukovat rozdílnost světelné reflexe. V krčkových partiích, kde bude keramika v tenké vrstvě, se může pro dosažení požadovaného estetického výsledku aplikovat hmota margin do výšky zhruba 2 mm. Vzhledem ke kontrakci keramických materiálů po vypálení je nutné předimenzování dentinového jádra ve všech směrech. Pro dosažení hloubkového barevného efektu vytváříme z dentinové hmoty tzv. mamelony. Po modelaci dentinové vrstvy se nanáší sklovinná hmota, kterou dokončíme modelaci tvaru korunky. Modelace může být doplněna i o transparentní hmoty. Vrstvením jednotlivých hmot bychom měli napodobit prosvítavost a barevnou hloubku přirozených sousedních zubů. Celý tvar musí být kontrolován ve vztahu s antagonisty. Do jednotlivých vrstev lze včlenit nebo nanášet na jejich povrch i barevné intenzivní hmoty, které jsou součástí setů keramických hmot. Následně sejmeme korunku z modelu a umístíme ji na nosič. V této chvíli je důležité zkontrolovat korunku v místech bodů kontaktu se sousedními zuby a popřípadě ji v těchto oblastech keramickou hmotou doplnit. Poté vkládáme korunku do pece. Jak již bylo řečeno, vypalování jednotlivých vrstev má svá specifika a liší se dle daného keramického systému. Po vypálení dosadíme korunku na model a přichází na řadu její tvarová korekce. Keramiku opracováváme frézami, diamantovými brousky nebo různými kameny určených k opracování keramiky. [1,7] Po opracování celý povrch korunky očistíme párou, tím je připravena k dalšímu nanášení vrstev keramiky. Při doplnění používáme jak dentinovou, tak sklovinnu hmotu. Po doplnění tvaru následuje vypálení v peci. Na transparenci keramiky má vliv počet provedených sintrování v peci, proto by se měl počet pálení redukovat na minimum. Optimálně na dvě dentinová pálení. [1]

Poslední vrstvu tvoří glazura. Jejím úkolem je uzavřít povrch keramické fazety a dodat korunce požadovaný lesk. Existuje několik možností vypalování glazury. Zatímco se jednotlivé vrstvy vypalovaly ve vakuu, glazura se vypaluje za normálního atmosférického tlaku.

Základní barva zubu musí vycházet z dentinu, kde se různá opákní či transparentní, intenzivní nebo tmavá místa nanáší za pomoci příslušných keramických hmot do dentinového podkladu. Výsledný barevný dojem však může být dohotoven zevním domalováním. Slouží k tomu tónovací barvy ke korektuře povrchu, které jsou součástí keramických setů.

O estetickém výsledku fazety rozhoduje nejen její vlastní probarvení, ale i lom a odraz světla, který je podmíněn modelací, umístěním sklovinných lišt, fisur a stupněm lesku fazety. Samotná glazura nemůže vyrovnat hrubé nerovnosti povrchu, proto ještě před nanesením glazury musíme povrch vyhladit, jen tak dosáhneme i hladkého povrchu korunky. [7] Hladký povrch korunky je důležitý hlavně v krčkové oblasti korunky, čímž zamezíme ulpívání zubního plaku. [7]

Dnes jsou upřednostňovány keramické systémy, které lze po glazování doleštit i mechanicky pomocí rotačních nástrojů. Výhoda těchto systémů spočívá v dodatečném doleštění po dosazení korunky v ústech pacienta. Pokud lékař musí přistoupit k jemným zábrusům keramické fazety, naruší glazovaný povrch korunky, což způsobí, že se v těchto místech bude hromadit zubní plak nebo se zbarvovat korunka. Takto narušený povrch lze znovu sjednotit právě mechanickým doleštěním, které nežádoucím vlivům zabrání. [7] Tomuto lze také předejít zkouškou korunky v ústech pacienta ještě před nanesením glazury. Případné zábrusy provede lékař v ordinaci a technik v laboratoři, teprve poté nanese glazuru. [1]

K leštění korunky nám poslouží různé speciální gumy s obsahem diamantových částic nebo různé filcové či jelenicové kotoučky. Po vyleštění se musí vnitřní plocha korunky vypískovat aluminium-oxidem. Takto připravená korunka se může odevzdat zpět do ordinace. V ordinaci lékař korunku zkontroluje a fixuje ji na napreparovaný zub. [1]

Celý postup zhotovení metalokeramické korunky je náročný na přesnost a dodržení technologického postupu zhotovení. Během výroby korunky může dojít k mnoha chybám, které zapříčiní neúspěch rekonstrukce. K chybám může dojít nejen v ordinaci a laboratoři, ale i u samotného pacienta. Pokud je příčina mechanického selhání na straně pacienta, může se jednat o nadměrnou funkční zátěž náhrady, parafunkce či úraz. Příčiny selhání lze najít i v ordinaci. Jedná se nejčastěji o chyby v okluzi či artikulaci, o nedostatek vytvořeného místa ve skusu, disparalelitu pilířů, závadný otisk nebo násilné dosazování náhrady. Co se týká chyb na straně laboratoře, můžeme říci, že prasklinu v keramice může zapříčinit rozdílný koeficient tepelné roztažnosti kovové slitiny a keramického materiálu nebo nedostatečná pevnost kovové konstrukce tvořící oporu keramice. Ve vrstvě keramiky může dojít i k fraktuře, nejčastější chybou je nesprávná kontrola okluze a artikulace. Pokud dojde k fraktuře keramické vrstvy s obnažením konstrukce, může za ni chyba v přípravě konstrukce nebo znečištění konstrukce. Za odlomením hrbolku nebo řezací hrany zodpovídá chybný tvar hrbolků, silná vrstva keramiky nebo nerespektování řezákového vedení. Frakturu obou plášťů může zapříčinit chyba konstrukce nebo porozita materiálů. Gracilní modelace nebo porozita materiálu zodpovídá za možnou perforaci okluzní plochy korunky. Odprýsknout může keramika i v oblasti krčku. Příčinou odprýsknutí je příliš tenká vrstva keramiky. [4,7,8]

Test metalokeramická korunka