Nemoci a výživa 3. blok

Z pohledu nutriční terapie patří nemoci srdce a cév (kardiovaskulární) mezi onemocnění, která jsou často zapříčiněny nezdravým životním stylem v návaznosti na neadekvátní výživu. Patří sice mezi onemocnění s klesající mortalitou, ale bohužel se stoupající morbiditou. Dlouhodobé prognózy však určují, že vývoj kardiovaskulárních onemocnění bude stále negativní. Jednou z příčin bude horší stravování české populace. [7]

Zásadou léčebné intervence je udržení optimálního nutričního zdraví již před vznikem kardiovaskulárního onemocnění, tedy dodržování zásad primární prevence zdravého životního stylu – celoživotní racionální dieta, optimální lipidové spektrum, restrikce sodíku, vhodná fyzická aktivita a udržování ideální hmotnosti.

Vedení kvalitního nutričního dekurzu (neboli nastavení diety na základě získaných podrobných informací o vzniku nutričního problému) je prvním krokem ke kvalitní edukaci při kardiovaskulárních onemocněních. U pacientů musíme nejdříve prozkoumat nutriční stav. Zaměřujeme se na získání hodnot nutričního stavu za pomoci klinického nutričního vyšetření, nastavení energetické bilance, monitorování příjmu stravy (nejčastěji za pomoci vzpomínkového jídelníčku) a zjištění celkového životního stylu pacienta. [5]

Zhodnocení nutričního stavu u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním je běžnou součástí celkového léčebného přístupu. Avšak neexistuje metoda, podle které by bylo možné definitivně určit celkový nutriční stav. Mylnou představou je, že každý kardiovaskulární pacient je obézní a nedodržuje zásady zdravého životního stylu. Avšak pacienti jsou ohroženi malnutricí či jiným metabolickým onemocněním stejně jako jinak nemocní.

Nejdříve je nutné provést nutriční klinické vyšetření. Vyšetření pohledem (aspekcí) doplňujeme o antropometrické vyšetření (např. změření tělesné výšky, tělesné hmotnosti a vybraných obvodových charakteristik) a určení hmotnostního indexu. Použité metody k určení nutričního stavu jsou neinvazivní a poměrně časově nenáročné.

Mezi základní dva sledované antropometrické znaky patří tělesná výška a tělesná hmotnost. Díky nim můžeme vypočítat body mass index (BMI) tzv. hmotnostně – výškový poměr. Již nadváha (předstupeň obezity) představuje určité riziko pro kardiovaskulární pacienty.

BMI = hmotnost v kg / výška v m² je ukazatel podváhy, optimální hmotnosti, nadváhy či obezity. Koreluje víceméně s nemocností a úmrtností nejvíce z používaných indexů. Kritéria pro dospělé jsou stanovena Světovou zdravotnickou organizací (WHO). BMI lze využít i pro hodnocení nutričního stavu dětí, po vztažení individuálních hodnot k referenčním údajům. [5]

Další využívané antropometrické ukazatele a metody sloužící k určení proporcionality těla a distribuce tuku mají oproti BMI větší nutriční význam. Používá se metoda měření obvodu pasu v nejužším místě a boků v nejširším místě (WHR - waist to hip ration) či pouhé měření obvodu pasu. [5]

WHR = obvod pasu v cm / obvod boků v cm. Za rizikové je považováno u mužů již číslo přesahující hodnotu 0,95 cm a u žen 0, 85 cm. Z hlediska obvodu pasu je za nebezpečné u mužů číslo vyšší než 102 cm a u žen 88 cm. [5]

Další možností je propočet ideální tělesné hmotnosti. Zde existuje několik možností. Jednou z nich je použití tzv. Brocova vzorce, kdy od tělesné výšky v cm odečteme hodnotu 100. Jedná se však jen o jednoduchý výpočet, s kterým musíme dále pracovat.

Podrobnější výpočet lze stanovit za pomocí Brocova indexu, kde se skutečná tělesná hmotnost vydělí výsledkem Brocova vzorce a vynásobí koeficientem 100. Vzniklé číslo je dáno v procentech. V rozmezí 90 – 110% jsou jedinci s ideální hmotností a tedy nízkým rizikem kardiovaskulárních potíží, vyšší hodnoty poukazují na možnost obezity a nižší na případnou podvýživu.

Rozložení tělesného tuku pod kůží nám může sloužit jako dobrý nutriční ukazatel. Efektivní metodou měření procenta podkožního tuku, je měření tloušťky kožní řasy za použití tzv. kaliperu. Kaliper určujeme tloušťku kožní řasy na různých částech těla.

Dále máme možnost využít měření tělesného složení tuků, svalů či vody v těle za pomoci bioelektrické impedance (BIA). Jedná se o speciální nutriční váhu, která nám dokáže s poměrně velkou přesností poukázat na možnost různých nutričních problémů. [5]

Energetická bilance udává rozdíl mezi energetickým příjmem (to, co je přijímáno a zpracováno trávicím traktem) a energetickým výdejem (bazální metabolismus, energie denní aktivity a psychického stresu a fyzické zátěže, tzv. výdej energie mimo běžnou denní aktivitu, energetické ztráty trávícím procesem, onemocnění, metabolické změny).

Za ideální stav pro kardiovaskulárního pacienta považujeme vyrovnanou energetickou bilanci (energetický příjem se rovná energetickému výdeji). Za negativní energetickou bilanci je považován stav, kdy energetický příjem je dlouhodobě nižší než energetický výdej. Pozitivní energetická bilance je opakem negativní bilance. Bohužel negativní i pozitivní energetická bilance je běžná u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a představuje vážné nutriční riziko.

Na základě propočtů energetické bilance můžeme pacientům nastavit konkrétní dietu. Nejčastěji jsou pacienti edukováni za podpory rámcovým jídelníčků a diet určených dietním systémem. O něco méně se setkáváme s individuálně nastavenou dietou. Neexistuje jednotný názor, který směr je ideální pro nutriční kompenzaci výživového stavu u pacienta s kardiovaskulárním onemocněním.

Mezi základní rámcové jídelníčky pro kardiovaskulární onemocnění řadíme dietu při ateroskleróze, dietu při dyslipidémii, dietu při vysokém krevním tlaku a antikoagulační dietu (tzv. anti – tromboembolická dieta).

Edukace u všech uvedených typů diet je směrována k omezování nevhodných tuků ve stravě, sladkých a slaných potravin. Bohužel všechny uvedené složky jsou charakteristické pro českou kuchyni a českého strávníka.

Největší zastoupení v jídelníčku by měly mít nenasycené tuky (mastné kyseliny) s obsahem dvojných vazeb, které jsou pro lidský organismus potřebné a mají protektivní účinek v rozvoji kardiovaskulárních onemocnění (označovány jako alfa ω, podle místa umístění od začátku řetězce se označuje pozice první dvojné vazby číslem, např. ω-3). Pozitivním efektem vlivu nenasycených mastných kyselin je snížení krevních hodnot LDL-cholesterolu, lidově nazývaného škodlivý cholesterol, a zvýšení HDL-cholesterolu, označovaný jako hodný cholesterol. [7]

Významná je restrikce příjmu sodíku na základě omezování kuchyňské soli (NaCl) a potravin kuchyňskou sůl nebo sodík obsahujících. Důležitá je redukce jednoduchých sacharidů (řepný cukr, třtinový cukr, med, sladkosti).

Kromě stravovacích zvyklostí dbáme na celkové zlepšení životního stylu. Zařazujeme pravidelnou fyzickou aktivitu. Díky pohybu dochází k eliminaci nahromaděných následků negativního životního stylu. Mimo jiné pohyb pozitivně zvyšuje funkční výkonnost srdečního systému a celkové fyzické zdatnosti organismu. U nemocných musíme sledovat aktuální individuální úroveň, frekvenci, intenzitu a celkový objem vykonávané pohybové aktivity. Tahání těžkých břemen, posilování s velkou zátěží či vysoká frekvence srdečního tepu při běhu může pacientovi rozhodně ublížit.

Důležité je dodržování farmakologické léčby. Kromě užívání léků na vysoký krevní tlak a statinů, může být pacientovi předepsána antikoagulační léčba s prevencí tromboembolických problémů. [7]

U antikoagulační léčby sledujeme příjem vitamínu K (antagonista proti lékům na ředění krve), který patří do skupiny vitaminů rozpustných v tucích. Přijímáme jej nejvíce z listové zeleniny, vnitřností, čaje zeleného, bylinného a kopřivového či z rostlinných olejů. Pacienti nemusejí omezovat příjem těchto potravin, ale není vhodné zkonzumovat veliké množství najednou.

Můžeme se také setkat s tím, že pacient změní svoje stravovací zvyklosti z důvodu nastavení redukční diety. Přirozeně si tak svůj jídelníček obohatí právě o potraviny s vysokým obsahem vitamínu K. Vhodné je poté navštívit lékaře hematologa a ujistit se, že farmakologická léčba je nastavena správně.

Pozor by si měl dát pacient rovněž u multivitaminových preparátů, kde může být koncentrace vitamínu K až několikanásobně vyšší.

V dietním systému se lze v nutriční intervenci opřít o redukční diety či redukční diabetické diety, které mají pozitivní účinek na kardiovaskulární systém díky nízkokalorické a nízkocholesterolové úpravě.

Individuálně nastavenou dietu doporučujeme pacientům s kardiovaskulárním onemocněním při vážných nutričních problémech, chronickém průběhu či při kombinaci několika onemocnění najednou. Díky nastavení individuálnímu přístupu můžeme přesněji určit potřebu makronutrinetů, sestavit výživová doporučení a stanovit diferencovaný jídelníček.

Individuální nutriční edukace pacienta zahrnuje u kardiovaskulárních onemocnění nejen propočty, ale také intervenci z hlediska zdravého životního stylu, kam patří:

Pro nastavení individuální diety je potřebné zjistit nejdříve bazální metabolismus (BM), BMR (Basal Metabolic Rate). Jedná se o základní potřebu organismu v klidovém stavu. Tělo, které se nehýbá, energii přesto spotřebovává např. pro fungování mozku, orgánů či k zahřátí těla. Bazální metabolismus lze buď propočítat (používá se například výpočet pomocí empirického Harris-Benedictova vzorce), nebo nepřímo stanovit prostřednictvím bio – impedančního měření (používají se například přístroje InBody či Tanita). U těžších kardiovaskulárních problémů ve spojení s obezitou je dobré určení nepřímé kalorimetrie. Díky speciálnímu přístroji jsou pacientovi zjištěny poměrně přesně hodnoty spotřeby energie organismem v klidovém stádiu. [5]

Pro výpočet bazálního metabolismu používáme vzorec nazývaný Harris-Benedict, který má několik variant. Pozor si musíme dát při výpočtu u dětí, těhotných žen, těžce nemocných pacientů či svalnatých jedinců. Rovnice nezohledňuje některé determinanty, které je pak nutné individuálně dopočítat.

Výpočet:

ženy: BMR = 655,0935 + (9,6 x kg) + (1,85 x cm) - (4,7 x roky) = kcal za den

muži: BMR = 66 + (13,7 x kg) + (5 x cm) - (6,8 x roky) = kcal za den

Vysvětlivky: kg (aktuální tělesná hmotnost v kilogramech), cm (výška v centimetrech), roky (dosažený věk v letech). [5]

K bazálnímu metabolismu připočítáváme energetické ztráty trávícím procesem (stres při jídle či z konzumace jídla, snížená funkčnost peristaltického procesu, porušená střevní mikroflóra,…), které činí 5 – 10 %. Mohlo by se zdát, že se jedná o zanedbatelnou energii. Z dlouhodobého preventivního hlediska je však nutné ztrátu vyrovnávat. Například u pacientů s kardiální kachexií jsou prokázané vysoké ztráty tělesné svalové a tukové hmoty, které vedou k následným komplikacím. [5]

Výdej energie mimo běžnou aktivitu (zaměstnání, fyzickou aktivitu a stres) propočítáváme za pomoci koeficientů, které musí již nutriční terapeut nastavit podle individuálního citu. Nejhůře se pracuje s tzv. psychickým stresem, který bohužel patří mezi významné spotřebitele energie.

Cílem multidisciplinárního zdravotnického týmu je přesvědčit pacienta všemi dostupnými prostředky, metodami a formami o nutnosti sekundární prevence při kardiovaskulárních onemocněních. Pacient by měl pochopit, že postupné uzavírání cév v jeho těle může nadále pokračovat i po úspěšné intervenční léčbě. Je jen v jeho rukách tento příznivý stav udržet co nejdéle. Pouhé léky na to nestačí.

Zásady zdravého životního stylu začnou někteří pacienti porušovat krátce po propuštění z hospitalizace. Pokračují v kouření, nehýbou se, nevhodně se stravují a konzumují tučná masa, uzeniny a sladkosti. [14]