Emoční a psychická reakce na bolestivý podnět je individuální. Vnímání bolesti může ovlivnit řada faktorů: strach, úzkost, deprese, stres. Dráha bolesti je tříneuronová. Bolest vzniká podrážděním nociceptorů (volná nervová zakončení), které jsou umístěny téměř ve všech tkáních. Z nociceptorů se bolest šíří senzorickými aferentními neurony do zadních rohů míšních. Pokud nedojde v této oblasti k inhibici impulzu, propaguje se podráždění ascendentními drahami. Druhý neuron – spino-thalamický (rychlý) vede ostrou přesněji lokalizovanou bolest, nebo spino-retikulo-thalamický (pomalý) reaguje na tepelné, chemické podněty, vede tupou, difúznější bolest z hlubokých orgánů i povrchu těla. Třetí neuron – thalamo-kortikální – vede signály z talamických jader do různých oblastí morkové kůry. Úloha mozkové kůry spočívá ve zpracování přicházejících informací o bolesti, jejího zdroje, dochází k lokalizaci bolesti a koordinuje se odpověď na bolest [17]. Bolest nemusí být vždy spojena s podrážděním periferních receptorů. Neuropatická bolest (postherpetická bolest, diabetické neuralgie) může vznikat na vyšších etážích dráhy bolesti při poškození periferního nebo centrálního nervového systému. Je velmi rezistentní na léčbu analgetiky [7]. Dle typu rozlišujeme povrchovou, hlubokou a viscelární bolest. Dle doby trvání dělíme bolest na akutní a chronickou.

Akutní bolest trvá krátkou dobu (hodiny, dny, týdny). Její příčina se dá zjistit. Primární je zde léčba příčiny bolesti. Základním faktorem je intenzita a lokalizace bolesti. Akutní bolest je doprovázena stresovou (adrenergní) reakcí. K léčbě akutní bolesti se iniciálně volí silnější a rychleji působící analgetikum. Neplatí zde, že slabé opioidy mají silnější analgetický účinek než neopioidní analgetika. U akutní bolesti to bylo prokázáno v meta-analýzách klinických studií. Postup „step down“. Začíná se silným analgetikem, postupně se snižují dávky a přechází se na slabší analgetika.

Chronická bolest nemá biologicky užitečnou funkci. Její trvání je delší než 3 měsíce. Cílem léčby chronické bolesti nemusí být nutně úplné uzdravení, ale úprava stavu pacienta. Je doprovázena psychickými poruchami (deprese, úzkost, strach). Cílem léčebných postupů u chronické bolesti nemusí být nutně úplné uzdravení jedince, ale úprava a event. obnovení funkční zdatnosti v dosažitelné míře v oblasti fyzické, psychické i sociální. Postup „step up“ dle analgetického žebříčku zdola nahoru – postupné zvyšování dávek a případná kombinace s dalšími analgetik adjuvantními léčivy.

Třístupňový analgetický žebříček:

Nesteroidní protizánětlivé látky patří pro své antiflogistické, analgetické a antipyretické účinky k nejčastěji používaným farmakům. Tlumí bolest především periferním mechanismem a částečně i centrálním působením. Jsou účinné hlavně tam, kde zánětlivé procesy vedly k senzitizaci receptorů. Intenzita analgetického účinku NSA je nižší, než u centrálně působících opioidních analgetik, ale při chronické aplikaci nevedou ke vzniku vážné látkové závislosti. Základní vlastností NSA je protizánětlivé působení, zasahují do akutní fáze zánětu. Intenzita protizánětlivého působení jednotlivých látek je rozdílná. Silně protizánětlivé účinky má indometacin, piroxikam, slabé ibuprofen nebo kyselina acetylsalicylová v analgetických dávkách. Paracetamol nevykazuje protizánětlivé působení prakticky vůbec. Většina NSA snižuje patologicky zvýšenou tělesnou teplotu – působí antipyreticky [2].

Mechanismus účinku těchto léčiv spočívá v inhibici enzymu cyklooxygenázy (COX), což klíčový enzym zahajující syntézu prostanoidů, které se účastní regulace řady fyziologických procesů a za patologických situací se podílejí na rozvoji bolesti, horečky a zánětu. Inhibicí COX se vysvětlují nejen terapeutické, ale i nežádoucí účinky NSA. Existují 2 izoformy tohoto enzymu: COX-1 (konstitutivní) a COX 2 (indukovatelná působením škodlivin). COX-1 vede ke vzniku prostanoidů zajišťujících fyziologické a homeostatické funkce, jako je např. optimální glomerulární filtrace, agregabilita trombocytů, protekce žaludeční sliznice vůči kyselému pH [4]. COX-2 je syntetizovaná působením zánětlivých faktorů je zodpovědná za tvorbu prostanoidů, které mají lokální prozánětlivý účinek a podílí se na patogenezi bolesti. Bylo zjištěno, že i COX-2 může plnit některé fyziologické funkce v CNS, ledvinách a trávicím ústrojí, základní funkcí je však stále syntéza prostanoidů v místě zánětu. Většina klasických NSA ovlivňuje neselektivně obě formy cyklooxygenázy a v důsledku inhibice COX-1 vyvolává řadu nežádoucích účinků.

Nežádoucí účinky nesteroidních protizánětlivých léčiv jsou gastropatie, gastroduodenální vředy, nauzea, pálení žáhy, horní dyspepsie, krvácivost v důsledku inhibice agregace destiček, zhoršení renálních funkcí až renální selhání, porucha elektrolytové rovnováhy, retence sodíku a vody a následný vznik edémů. Nežádoucí renální účinky se projeví až při dlouhodobém podávání vysokých dávek NSA. Dalším významným nežádoucím účinkem je bronchokonstrikce, která se může dostavit po podání kyseliny acetylsalicylové, ale i jiných látkách této skupiny, vyjma paracetamolu. U predisponovaných pacientů může dojít k vyvolání astmatického záchvatu v důsledku zvýšení aktivity leukotrienů. Hepatotoxický účinek pozorujeme u nimesulidu a také u paracetamolu v kombinaci s alkoholem [2]. Nejvýhodnější jsou ta léčiva, která preferenčně blokují COX-2.

Podle selektivity k jednotlivým izoformám COX a klinického účinku lze NSA rozdělit do tří základních skupin:

Rozdělení nesteroidních protizánětlivých látek dle chemické struktury:

V rámci samoléčby lze řešit následující: bolesti svalů, šlach, bolesti po úrazech, kde je vhodné použít lokální lékové formy s nesteroidními protizánětlivými látkami. Dále můžeme s pacientem řešit bolest hlavy, zubů, kloubů, bolest při menstruaci, bolest u akutních respiračních onemocnění. Při případě bolestí u srdce, žaludku, křečovitých útrobních bolestí, dále bolestí, které jsou opakované, zhoršuje se jejich intenzita a trvají v řádu týdnů, je potřebné pacienta odeslat k návštěvě lékaře [9].

Lékem volby u dětí je paracetamol, od věku 3 měsíců také ibuprofen v dávce odpovídající hmotnosti a doporučení výrobce. Použití kyseliny acetylsalicylové je u dětí z důvodu možnosti vzniku Reyova syndromu kontraindikováno. Je možné jej použít, dle pokynů výrobce, od 12 až 15 let.

Analgetikem volby v těhotenství je paracetamol. Kyselina acetylsalicylová se v antiflogistických dávkách (více jak 500mg/den) v těhotenství nemá užívat, naopak nízké dávky do 150 mg/den, užívané jako antiagregace, jsou bezpečné. Při déletrvající terapii vyššími dávkami inhibitorů syntézy prostaglandinů je třeba v posledním trimestru vzít v úvahu riziko předčasného uzávěru ductus arteriosus, v prvních dvou trimestrech je lze užít. Další limitací jejich podávání v posledním trimestru je riziko vzniku oligohydramnia a selhání ledvin plodu, dále oddálení porodu a krvácivé komplikace. Z této skupiny dáváme přednost starším léčivům s kratším poločasem eliminace (ibuprofen, diklofenac, indometacin). U novějších léčiv (kyselina tiaprofenová, lornoxicam, meloxicam, piroxicam) nebyl teratogenní efekt prokázán, přesto se však vzhledem k omezeným zkušenostem nedoporučují. Stejně jako u nesteroidních antiflogistik (NSA) starší generace platí u všech, že v třetím trimestru jsou kontraindikována. U celecoxibu a valdecoxibu je k dispozici jen minimum informací o jejich bezpečnosti v těhotenství, proto by se těhotným neměly podávat. V ČR dosud široce užívaný nimesulid (Aulin^®, Nimesil^®) se již vůbec nemá podávat ani u netěhotných, s výjimkou akutní bolesti. Nesteroidní protizánětlivé látky mohou ztěžovat nidaci blastocysty, což je třeba vzít v úvahu u žen, které se snaží otěhotnět. Pyrazolonové sloučeniny (metamizol – Novalgin^®) sice nepůsobí embryotoxicky, ale pro své nežádoucí účinky na krvetvorbu a stejná rizika ovlivnění fetální hemodynamiky jako u NSA se nemají užívat [5].

Paracetamol ADEC A

Na bezpečnost paracetamolu v těhotenství se zaměřila řada studií, jednoznačnou souvislost s vrozenými vadami nebo komplikacemi se však nikdy nepodařilo prokázat. Diskutovalo se o vztahu prenatální expozice paracetamolu u astmatu, kryptochismu nebo srdečních vad. Dle některých analýz dokonce paracetamol výskyt některých vad snižoval. V rozsahu doporučeného dávkování je zcela bezpečný. Při nedostatečném účinku paracetamolu je možné užívat krátkodobě kombinaci s kofeinem (Panadol Extra^®, Paralen extra^®) nebo s kodeinem (Ultracod^®) – doporučení těchto preparátů je spíše výjimkou. Tyto kombinace se osvědčily u migrény [5].

Kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak, naproxen a indometacin jsou řazeny do ADEC C.

Zásaditá povaha mateřského mléka, způsobuje, že hůře přestupují látky kyselé povahy – NSA, použít lék s kratším biologickým poločasem např. ibuprofen. Ibuprofen a paracetamol lze podat, pokud nejsou nežádoucí účinky a kontraindikace. Diclofenak a naproxen lze použít s opatrností. Kombinované přípravky s kofeinem se použít nemají, z důvodu velmi dobrého prostupu kofeinu do mateřského mléka.

Z molekulové struktury kofeinu lze vyčíst jeho významnou lipofilitu a tím významný prostup do mateřského mléka.

Pokud je bolest bez anamnézy, mění se její charakter a zhoršuje se, jsou přidruženy další příznaky neurologické, poruchy vědomí a zvýšená teplota, je potřeba pacienta odeslat k lékaři. Rovněž je vhodné bolest samoléčbou neřešit, pokud se bolest projevila poprvé po 50. roce věku a je lokalizovaná v týle a zátylku.

Pokud pacient trpí bronchiálním astmatem a alergií s dušností je lékem volby paracetamol. Použití ibuprofenu nebo kyseliny acetylsalicylové je spojeno s rizikem astmatického záchvatu. Lékem volby proti bolesti u hypertoniků, pacientů s vředovou chorobou a bolestmi žaludku je opět paracetamol. NSA působí gastrotoxicky. Pokud je pacient kuřák, je opět vhodnější paracetamol, NSA je možné používat opatrně. U akutního onemocnění jater a insuficience ledvin se nesmí použít paracetamol [10].

U warfarinizovaných pacientů je lékem volby paracetamol. NSA se nedoporučují, dochází ke zvýšení krvácivosti, stejně jako při užívání ostatních antiagregancií. Pacienti, kteří užívají antihypertenziva (diuretika, betablokátory, ACE inhibitory), by měli k léčbě bolesti upřednostnit paracetamol. Po NSA dochází k blokádě tvorby prostaglandinů a snižuje se účinnost antihypertenzní terapie. Metoklopramid zrychluje vstřebávání paracetamolu. SSRI a kortikoidy zvyšují riziko gastrotoxicity po dlouhodobém podávání NSA. Pacienti, kteří užívají Ginkgo bilobu by neměli k léčbě bolesti používat ibuprofen, dochází ke zvýšení krvácivosti. Fluvastatin by se neměl kombinovat s diklofenakem. V kombinaci s alkoholem se nesmí použít paracetamol z důvodu zvýšení hepatotoxicity, je vhodnější kyselina acetylsalicylová. Antiepileptika jsou silnými induktory jaterního cytochromu P450, je vhodnější použít k léčbě bolesti paracetamol. Antidepresivum fluvoxamin – pozor na kombinované přípravky s kofeinem – dochází ke zvýšení účinnosti kofeinu při současném užívání s léčivými přípravky obsahující fluvoxamin z důvodu jeho snížené metabolizace. U pacientů užívajících tyto látky společně se tedy mohou objevit nežádoucí účinky kofeinu. Léčiva tlumící CNS a myorelaxancia nekombinovat s přípravky obsahujícími guaifenezin, dochází k potenciaci účinku myorelaxačního a sedativního [10].

K léčbě bolesti dospělých se v rámci samoléčby nejčastěji používají: paracetamol, kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak, naproxen a kombinované preparáty, které obsahují kofein a guaifenezin. K léčbě bolestí pohybového aparátu je vhodné použít lokální formy analgetik (krémy, gely, spreje, náplasti). Je to jedna z cest, jak snížit celkové nežádoucí účinky. Je možné je použít samostatně, nebo obvykle k doplnění celkové terapie. Jde o lipofilní léčiva, která dobře pronikají kůží do hlubších vrstev epidermis, hromadí se ve vazivu, svalech, sinoviální membráně a tekutině, kde mohou dosahovat i vyšších koncentrací, než po perorálním podávání. Pacientovi může toto lokální podání přinést často značnou úlevu. Účinnost je podobná, závislá na léčivé látce a vehikulu. Používají se k mírnění bolestí měkkých tkání a šlach, bolesti kloubů nezmírní, jejich průnik do kloubů je omezený. Protrahovaným analgetickým účinkem (až 12 hod) disponují některé náplasti. Slabý analgetický účinek mají také derivancia (látky zvyšující prokrvení) např. kapsaicin, metylsalicylát [10].