5.2
Vyšetření hlavy
Definice
Na hlavě se posuzuje velikost a tvar lebky, poloha a pohyby hlavy, obličej, oči a oční bulby, nos, rty, dutina ústní a uši.
5.2.1
Tvar a velikost lebky
Poznámka
Normální tvar lebky označujeme jako mezocefalický. Pokud je lebka zkrácená ve směru předozadním, nazýváme ji brachycefalická. Lebka prodloužená ve směru předozadním se označuje jako dolichocefalická. Věžovitá lebka, která vzniká předčasným srůstem švů, je nazývána turicefalie. Čtyřhranná lebka, která bývá následkem prodělané křivice, se označuje jako caput quadratum.
Vrozeně malá lebka při poruchách vývoje mozku co do velikosti je nazývána jako mikrocefalie. Velká lebka se označuje jako makrocefalie a může být příčinou hydrocefalu nebo při Pagetově chorobě, kdy ztluštění kostí lebky vede ke zvětšení klenby především ve frontální krajině.
5.2.2
Poloha a pohyby hlavy
Poznámka
U neuroinfekcí bývá přítomna tzv. opozice šíje, kdy je hlava zvrácena nazad a pacient není schopen přiblížit bradu ke hrudi. U parkinsonizmu bývá přítomen třes hlavy a u těžké aortální insuficience lze pozorovat Mussettův příznak, což je kývání hlavy soudobé se srdeční systolou. Při tortikolis bývá hlava nakloněná k jedné straně, kdy je příčinou vrozené jednostranné zkrácení musculus sternocleidomastoideus nebo získané blokády krční páteře.
5.2.3
Obličej
Poznámka
Na obličeji posuzujeme motorickou inervaci. Při částečné obrně lícního nervu (n. facialis – VII. hlavový nerv inervující mimické svaly) pozorujeme 2 typy parézy: centrální – nazolabiální rýha na postižené straně je vyhlezena, pacient nezapíská a ústní koutek má pokleslý; periferní – postižena je celá polovina obličeje, pacient nepokrčí čelo a nezavře oko, oko zeje (lagoftalmus) a dolní víčko ztrácí rytmus.
Dále lze na obličeji pozorovat zduření slinných a slzných žláz. Mikuliczův syndrom bývá při sarkoidóze a při maligních lymfomech. Pacient má při něm nebolestivé zduření slinný i slzných žláz. U pacientů s diabetes mellitus bývá přítomen Charvátův příznak, což je zduření slinných žláz.
Při některých chorobách a stavech bývají změny tváře, které se označují právě podle chorob a patologických stavů, při kterých se vyskytují.
Tabulka 5. Změny tváře při některých chorobách a patologických stavech
Název | Lékařská diagnóza | Popis tváře |
Facies febrilis | horečka | tváře planou, oči jsou lesklé |
Facies myxoedematosa | myxedém | kůže je nažloutlá, těstovitě prosáklá, se zřetelným periorbitálním otokem, zevní část obočí je prořídlá a mimika obličeje je celkově snížena |
Facies mitralis | mitrální stenóza | tvář má červený ruměnec s nádechem cyanózy, později i subikterus, okolí očí a úst bývá bledé, ušní boltce a rty mohou být s nádechem cyanózy |
Facies abdominalis | náhlé příhody břišní, obzvlášť peritonitis | vpadlé oči, špičatý nos, rty a jazyk je suchý |
Cushingoidní facies | choroby kůry nadledvin a dlouhodobá kortikosteroidní léčba | měsíčkovitý obličej |
Facies nephritica | chronické selhání ledvin | bledý obličej s prosáklými víčky, kůže bývá šedá až šedavě nažloutlá |
Facies plethorica | primární polycytemie | švestkově zbarvené ušní boltce, nos, tváře, sliznice spojivek, rtů i dutiny ústní |
Facies parkinsonica | parkinsonský syndrom | výrazně snížená mimika obličeje, mastná kůže |
Facies acromegalica | akromegalie | výrazné nadočnicové oblouky, široké a silné rty, mohutný nos a dopředu vystouplá brada |
Facies basedowiana | hyperfunkce štítné žlázy | exoftalmus, lesklé skléry, široké zornice, neklidný výraz v obličeji |
Facies pallida | sepse, revmatická horečka | bledost v obličeji |
Výraz nehybné masky | sklerodermie | napjatá, hladká a lesklá kůže, pootevřené oči, vyčnívající nos |
5.2.4
Vyšetření hlavy poklepem a pohmatem
Poznámka
Bolestivost při poklepu v obličeji může svědčit o zánětu vedlejších dutin nosních. Citlivá na poklep mohou být také místa výstupů větví trojklaného nervu (nervus trigeminus – V. hlavový nerv) při chorobách trojklaného nervu. Při zánětu spánkové tepny můžeme pozorovat a hmatat v temporální krajině tuhý zarudlý pruh, vystupující nad úroveň okolní kůže.
Zajímavost
Bolest trojklaného nervu je tak intenzivní, že někteří nemocní udávají, že nemohou pracovat, spát, jíst, a dokonce že snad ani nechtějí žít.
5.2.5
Vyšetření očí
Poznámka
Při vyšetření očí vyšetřujeme nejdříve nadočnicové oblouky, obočí, oční víčka a pak vlastní oči.
Při akromegalii výrazně prominují nadočnicové oblouky. U myxedému je typické prořídnutí zevní části obočí. Pokud má žena nadměrně vyvinuté obočí, je nutno pomýšlet na virilizmus. Otok víček bývá u chorob ledvin, myxedému a alergickém Quinckeho edému. Při Addisonově a Basedowově chorobě bývá přítomna pigmentace víček a u poruch lipidového metabolizmu bývají na obou víčkách žlutavé skvrny, které označujeme jako xanthelasmata palpebrarum. Jednostranné zduření víček bývá zánětlivého původu. Hordeolum je označení pro ječné zrno, které je způsobeno abscesem mazové žlázy řas. Chalasion je zánět Meibomovy žlázky, která je uložená v horním i dolním víčku a vylučuje sekret, který mastí okraje víček a zabraňuje překapávání slz. Tzv. brýlový hematom je krvácení pod kůži víček a bývá příznakem fraktury báze lební.
Vystupují-li oční bulby směrem ventrálním, označuje se tento stav jako exoftalmus. Je-li oboustranný a symetrický, jedná se o tyreotoxikózu, je-li exoftalmus jednostranný, jedná se o jednostranný retrobulbární proces. Vzácnější bývá enoftalmus, což je vpadnutí bulbů. Můžeme jej pozorovat jako součást Claude Bernardova-Hornerova syndromu, který vzniká jako důsledek tlaku nádoru na krční sympatikus a k němuž se přidává vedle enoftalmu také mióza zornice a ptóza víčka.
Při vyšetření pohyblivosti očních bulbů vyzýváme pacienta, aby sledoval očima prst, kterým vyšetřující pohybuje v rovině horizontální i vertikální. Zjišťujeme tak, zda jsou oční bulby všemi směry volně pohyblivé. Strabizmus neboli šilhání bývá při obrně okohybných svalů. Pokud oční bulby vykonávají rychlé spontánní pohyby, označujeme tento stav jako nystagmus.
Jemnou palpací při zavřených očních víčkách se vyšetřuje tonus bulbů. Orientačně informuje o hydrataci nemocného a o nitroočním tlaku.
Spojivky bývají bledé u anémií, překrvené u zánětů nebo polycytemie. Při krvácivých chorobách bývají krevní výrony do spojivek. Xeroftalmie je označení pro suchost spojivek a bývá přítomna při nedostatku vitaminu A nebo u Sjögrenova syndromu. Zduření spojivky označujeme jako chemózu a bývá příznakem zánětu.
Při vyšetřování sklér se zaměřujeme na nažloutlé až žluté zbarvení, které označujeme dle intenzity zbarvení jako subikterus nebo ikterus sklér. Toto zbarvení bývá u chorob jater nebo onemocnění žlučových cest.
Bělavě šedý proužek na rohovkách označujeme jako arcus corneae senilis a bývá pozorován u nemocných s aterosklerózou. Pokud se vyskytne tento proužek u nemocných mladších 40 let, bývá projevem hyperlipidemie. Zelenožlutý prstenec na rohovce je známkou Wilsonovy choroby. U katarakty je rohovka mléčně bílá.
U vyšetření zornic sledujeme jejich tvar, velikost a reakci na osvit. Stejně velké zornice označujeme jako izokorické a jedná se o fyziologický stav. Rozšíření zornice se označuje jako mydriáza, zúžení jako mióza. Nestejná šíře zornic je nazývána anizokorie a může být u krvácení do mozku. Při hodnocení reakce na osvit se zaměřujeme na to, zda se zornice zúží, což je fyziologický stav. Tento jev označujeme jako pozitivní fotoreakce.
Zajímavost
Mióza vzniká fyziologicky po osvícení oka. Může se vyskytovat také po aplikaci pilokarpinu do oka nebo u intoxikace opioidy. Mydriáza bývá fyziologickou reakcí na tmu a můžeme ji pozorovat také u nemocných v hlubokém bezvědomí. K rozšíření zornice může dojít také po aplikaci atropinu do oka, u glaukomového záchvatu nebo u některých poruch CNS.
5.2.6
Vyšetření nosu
Poznámka
U akromegalie bývá nos mohutný a prominující. Epistaxe je označení pro krvácení z nosu a může být příznakem lokální poruchy sliznice nebo projevem hypertenze, uremie a krvácivých chorob. Při zánětu nosní sliznice bývá hypersekrece z nosních průduchů a sekret může být hlenový, hlenohnisavý až hnisavý. Vodnatý sekret bývá při alergické rýmě nebo v počáteční fázi infekčního zánětu nosní sliznice.
Zajímavost
Pozor na záměnu epistaxe s vytékáním krve a mozkomíšního moku z nosu při poraněních báze lební.
5.2.7
Vyšetření rtů a dutiny ústní
5.2.7.1
Rty
Poznámka
Bledost rtů lze pozorovat u anémií nebo šoku. Cyanotické zbarvení rtů bývá u nemocných se srdečním nebo plicním onemocněním. U sideropenické anemie nebo u kariézního chrupu mohou být bolestivé trhlinky v ústních koutcích, které označujeme jako stomatitis angularis. Herpes labialis se jeví jako puchýřky na rtu, které později praskají a zasychají v krustu. U nemocných s horečkou a dehydratací lze pozorovat suché popraskané rty. Na rtech lze také pozorovat rozštěpy – rozštěp rtu, čelisti a patra.
5.2.7.2
Dutina ústní
Poznámka
Plazení jazyka, tedy vysouvání jazyka z úst, probíhá normálně ve střední čáře. Glosoplegie je postižení celého jazyka obrnou. Celý jazyk je postižen u periferní obrny, jednostranná obrna bývá centrální a je přítomna u cévní mozkové příhody. Plazení jazyka se v tomto případě odchyluje nebo nemocný není schopen vypláznout jazyk vůbec.
U akromegalie a myxedému bývá nápadně velký jazyk, který označujeme jako makroglosie.
Při hodnocení povrchu jazyka lze pozorovat určitý stupeň povlaku, který je zapříčiněný bakteriemi, odloupanými epiteliemi a neodstraněnými zbytky potravy. Při dehydrataci a dýchání ústy bývá jazyk suchý. Špinavě hnědě povleklý jazyk bývá u těžkých onemocnění. U jaterní cirhózy, atrofických gastritid, avitaminóz B a po léčbě antibiotiky můžeme pozorovat vyhlazený červený jazyk s atrofií papil, který označujeme jako Hunterovu glositidu. Pokousaný jazyk bývá u epilepsie. Pálení jazyka, které označujeme jako glosodynie, nemá objektivní nález.
Xerostomie je suchost v ústech a bývá provázena pocitem palčivosti a suchosti ústní sliznice, někdy i obtížným polykáním a mluvením. Bývá po podání Atropinu nebo jako součást Sjögrenova syndromu.
Častým nálezem na sliznici dutiny ústní je onemocnění plísní Candida albicans, tzv. soor. Může se vyskytnout při léčbě širokospektrými antibiotiky, nebo u kachektických pacientů s maligními onemocněními. Tzv. grafitové skvrny, což jsou výrazné pigmentace v dutině ústní, bývají u Addisonovy choroby. Projevem avitaminózy C je krvácení z dásní. Naopak nekrózy dásní se mohou vyskytovat u akutních leukémií a jiných hematoonkologických onemocnění. Při otravách kovy bývají na dásních barevné lemy. Při léčbě cyklosporinem, hydantoinem a jinými léky může být zduření dásní. Leukoplakie je označení pro bílé plochy, které jsou způsobeny drážděním např. umělým chrupem nebo nesprávně upevněným můstkem. Leukoplakie je považována za prekancerózu.
Při vyšetřování dutiny ústní se vyšetřující zaměřuje také na zápach z úst – foetor ex ore. Po alkoholu a po acetonu může být při těžké diabetické ketoacidóze, pach močoviny při uremii, pach čerstvých jater nebo myšiny u jaterního selhání, hnilobný zápach bývá při hnisavých procesech v dutině ústní, plicním hnisání nebo rozpadajících se nádorech v dutině ústní.
Zadní stěna hltanu je fyziologicky hladká a vlhká. Při zánětu hltanu se na ní objevují zvětšené lymfatické folikuly, které vypadají jako drobná kulatá vyvýšení. U vyšetřování tonzil lze pozorovat hypertrofii, atrofii, zduření, překrvení a povlaky, které nazýváme čepy.
Orientačně se zaměřujeme také na chrup, především zda je ošetřován nebo nikoliv. Nutné je také sledovat, zda má nemocný umělý chrup, což je třeba vědět především před intubací a umělou plicní ventilací. Sestup dásní, tedy obnažení zubních krčků, provází vyšší věk a bývá příznakem paradentózy.
5.2.8
Vyšetření uší
Poznámka
Vyšetřujeme zevní zvukovod a bubínek. K vyšetření používáme zdroj světla, čelní reflektor a ušní zrcátko, které se zasunuje do zvukovodu. V zevním zvukovodu může být viditelné cizí těleso nebo mazová zátka. Zarudlý povrch zvukovodu vypovídá o zánětu. Výtok z ucha informuje o zánětlivém procesu. Při zapáchajícím výtoku pomýšlíme na hnisavý zánět kosti, při nezapáchajícím nutno hledat zánět sliznic. Krvácení z ucha po úrazu může být známkou fraktury báze lební. Krvácení může být u tohoto stavu s příměsí mozkomíšního moku. Tzv. dnavé tofy pozorujeme u dny na ušním boltci nad okrajem chrupavky. Jedná se o uloženiny sodné soli kyseliny močové.
Příklad
Příklad fyziologického nálezu při vyšetření hlavy:
Lebka: normo- a mezocefalická, hlava poklepově nebolestivá, výstupy n. trigeminus nebolestivé, inervace n. facialis symetrická, kůže bez známek ikteru, bez patologických eflorescencí a krvácení, vlasy husté; oči: víčka bez patologického nálezu, bulby ve středním postavení, dobře pohyblivé, zornice izokorické, fotoreakce pozitivní, spojivky růžové, skléry bez známek ikteru, rohovka průhledná; rty: růžové, bez cyanózy, jazyk růžový, plazí středem, tonzily a patrové oblouky bez patologického nálezu, dásně a sliznice vlhké, růžové, bez patologického nálezu, chrup vlastní, sanován, uši a nos bez sekrece.