6.2
Ošetřovatelská péče u pacienta s tracheostomií
Tracheotomie je chirurgický výkon, (prováděný zpravidla v celkové anestezii na operačním sále), při kterém je vytvořena tracheostomie (TSCH) v přední tracheální stěně, s cílem zajistit dostatečný přístup vzduchu do dýchacích cest a zlepšit funkci výměny plynů. Podle časové naléhavosti lze tracheostomie rozdělit na plánované a urgentní, z časového hlediska se tracheostomie dělí na dočasnou a trvalou. Nevýhodou zajištění dýchacích cest tracheostomií je ztráta funkce nosní dutiny včetně filtrace, ohřevu, zvlhčení vzduchu, ztráta čichu a velké omezení nebo úplná ztráta fonace. Dočasná tracheostomie je indikována u pacientů s nádorovým onemocněním hypofaryngu a hrtanu, a také u pacientů na umělé plicní ventilaci, kdy je možná pozdější dekanylace a uzávěr tracheostomatu. Trvalá tracheostomie bývá indikována u pacientů s maligním onemocněním hltanu a hrtanu po totální laryngektomii. Trvalá tracheostomie se dále rozděluje na tracheostomii se zachováním hrtanu a horních cest dýchacích a na tracheostomii, kdy je hrtan zcela odstraněn. Tracheostomická kanyla slouží k udržení průchodnosti tracheostomatu, vyrábí se z různých materiálů v několika tvarech, velikostech i délkách. Tracheostomické kanyly se dělí na jednodílné jednoplášťové a dvoudílné dvouplášťové, které mají vyjímatelnou vnitřní část. Obturační manžeta na kanyle zabezpečuje utěsnění trachey při zachování plicní ventilace a také brání aspiraci sekretů do dýchacích cest. Ošetřovatelská péče u pacienta s TCHS spočívá:
  • Převazy TCHS:
    • využití asistence druhého pracovníka – prevence nechtěného vytažení kanyly,
    • sterilní převaz 2x denně a vždy v případě potřeby,
    • odsátí pacienta z TCHS a z dutiny ústní,
    • odstranění původního krytí a zhodnocení okolí tracheostomie,
    • očista a dezinfekce okolí tracheostomatu,
    • vložení nového krytí pod kanylu,
    • při znečištění výměna fixační pásky – upevnění na sílu jednoho prstu.
  • Péče o pacienta s TCHS kanylou:
    • zajistit kolmé postavení kanyly – prevence otlaků, stenóz,
    • zajistit zvlhčování a ohřívání vdechované směsi dle ordinace lékaře,
    • měření tlaku v obturační manžetě kanyly pomocí manometru v intervalech dle ordinace lékaře, doporučené hodnoty 20–36 Torrů,
    • před každým podáním stravy (per os, sondou) polohování pacienta do polosedu a nafouknutí či vyfouknutí obturační manžety dle ordinace lékaře.
  • Výměna kanyly:
    • prvotní výměna kanyly po operaci se provádí nejdříve 5. – 7. pooperační den, sestra asistuje lékaři. Pacienti, kterým byla provedena trvalá tracheostomie, většinou zvládají výměnu kanyly sami před zrcadlem. Popřípadě výměnu zajišťují rodinní příslušníci. Výměna bývá jednoduchá, protože se již stihnul utvořit kanál pro tracheostomii.
  • Péče o pacienta s trvalou TCHS kanylou (dvouplášťová):
    • zajištění průchodnosti kanyly, odsávání se provádí standardním způsobem,
    • vyčištění vyjmuté vnitřní části kanyly minimálně 3 x denně speciálními kartáčky, ulpívající nečistoty lze odmočit v 3 % peroxidu vodíků. Poté oplach pod tekoucí vodou.
    • vykapávání kanyly sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem dle ordinace lékaře,
    • aplikace několika kapek daného roztoku injekční stříkačkou, nechat pacienta několikrát prodýchnout a odsát jej z kanyly, opakovat až do zředění a evakuace hlenu
  • Zásady tracheálního odsávání otevřeným nebo uzavřeným způsobem:
    • frekvence odsávání dle potřeb pacienta,
    • sledování fyziologických funkcí,
    • sledování vzhledu a množství odsávaného sekretu,
    • odsávání přiměřeně širokou cévkou – cévka nesmí uzavírat průsvit TCHS kanyly,
    • použití odsávací cévky k odsávání dolních dýchacích cest jen jednou, tutéž cévku použít k odsátí z dutiny ústní a nosu, ale nikdy opačně,
    • použití sterilní cévky na odsávání z dutiny ústní vždy u pacientů s frakturou baze lební,
    • zavedení sterilní cévky až k místu pevného odporu, povytáhnutí cca o 1 cm a za stálého vytahování přerušovaně odsát,
    • odsávání ze subglotického prostoru, pokud má pacient EVAC (kanyla s možností odsávání ze subglotického prostoru) kanylu,
    • vypuštění těsnící manžety v pravidelných intervalech při odsávání stagnujícího sekretu kolem kanyly a nad těsnící manžetou.
V případě komplikací: infekce, krvácení, dekubit, otok, macerace kůže v okolí kanyly, bradykardie při odsávání, dislokace kanyly, nechtěná dekanylace, ucpání TCHS kanyly – sputem, krví, aspirace stravy či tekutin, je nutné přivolat lékaře.
  • Edukace pacienta se skládá z následujících kroků:
    • V předoperačním období je pacient informován lékařem i sestrou o výkonu, rizicích, komplikacích a průběhu ošetřovatelské péče, především o pooperační bolesti, poruchách fonace a navození pocitu důvěry a jistoty o erudovanosti zdravotníků.
    • Před provedením tracheostomie je nutné edukovat pacienta o možných způsobech komunikace po operačním výkonu. Využíváme alternativní způsoby komunikace, které se skládají z verbálních i neverbálních forem komunikace, aby byl zajištěn kontakt pacienta s okolím. Nejčastěji používáme ke komunikaci tužku a papír, tabulku s abecedou, psací tabulku a obrázky s nejběžnějšími potřebami pacienta. Jaký způsob vybereme, závisí na schopnosti a přání pacienta. Pacienti, kteří nemají zavedenu tracheostomickou kanylu s naplněnou těsnící manžetou, mohou využívat utěsnění otvoru tracheostomické kanyly prstem nebo tampónem a po usilovném nádechu tvořit srozumitelná slova. Další možností verbální komunikace tracheostomovaného pacienta je zavedení tzv. mluvící kanyly do tracheostomatu.
    • Ihned po operaci je nutné zajistit kanylu proti dislokaci. Zpravidla bývá upevněna kolem krku obvazem, nebo molitanovým páskem na suchý zip. Do okolí tracheostomatu se vkládá sterilní savý tkaný materiál, který chrání kůži, např. rozstřižený mulový čtverec.
    • Bezprostředně po výkonu se používá umělohmotná kanyla s balónkem, který po nafouknutí brání aspiraci a zabezpečuje těsnost ventilačního okruhu pro případ potřeby podpory dechu. U pacientů, kteří tracheostomickou kanylu využívají dlouhodobě, je nahrazována kanylou bez balónku, buď z kovu, nebo plastu.
    • Nácvik výměny kanyly před zrcadlem. Důležité je poučit pacienta o výkonu a upozornit na správné dýchání a používání buničité vaty při kašli. Pacient si připraví všechny potřebné pomůcky a umyje si ruce. Natáhne si jednorázové rukavice a usadí se do Fowlerovy polohy před zrcadlo. Pod dohledem sestry realizuje vyjmutí vnitřní části kanyly, pod tekoucí vodou vyčistí kanylu speciálním kartáčkem. Zavede kanylu zpět a po výkonu si znovu umyje ruce.
    • Sestra informuje nemocného o možných komplikacích a nutnosti vyhledat lékařskou pomoc.
    • Další oblasti edukace jsou zaměřeny na režimová opatření spojená s vytvořením tracheostomie, zahrnující hygienický režim, oblékání a úpravu zevnějšku, stravování a dodržování pitného režimu, pohyb, fyzickou aktivitu, sexualitu, spánek a odpočinek. [3, 5, 11, 17, 18]
Příklad
Domácí úkol: Jaké máte zkušenosti s ošetřováním TCHS v rámci odborné praxe? Z jakého důvodu měl pacient indikovanou TCHS?