3.1.1
Onemocnění jícnu způsobené strukturálními odchylkami
Onemocnění jícnu lze rozdělit na vrozené (VVV) a získané. Příklady onemocnění s hlavními příznaky, diagnostikou a léčbou předkládám:
- VVV – atrézie: úplná – chybí (nedochází k rekanalizaci primitivního střeva nebo v pozdějším stádiu vývoje nedojde k oddělení základu jícnu od základu pro bronchiální strom), částečná – neprůchodnost je jen v určité části. Mezi příznaky řadíme zvracení, slinění, aspirace, záchvatovitý kašel, záněty DC. Diagnostika: endoskopická a radiologická. Léčba: chirurgická (dle věku a rozsahu postižení).
- dolní jícnový prstenec – zbytnění přechodu epitelu jícnu a žaludku → dysfagie → endoskopická dilatace.
- divertikl jícnu – více druhů v různé výšce (Zenkerův – nejčastější) – zápach z úst, zvýšené slinění, tlak v hrdle, regurgitace, dysfagie, kašel. Diagnostika: Rtg kontrast, endoskopie → Léčba: chirurgická nebo endoskopická resekce s APC (koagulace argonovou sondou).
- traumata – mechanická (perforace), chemická (kyseliny, louhy), radiace – radiační ezofagitida
- degenerativní procesy – cévní, zánětlivé, onkologické, neurologické (funkční poruchy)
- hernie – gastroezofageální (skluzná, hiátová), paraezofageální. Klinický obraz záleží na tom, zda dochází k regurgitaci nebo ne. Pokud ano → příznaky GER a další: dysfagie, odynofagie, anemizace, projevy krvácení do GIT. Diagnostika: Rtg nativ + kontrast (pasáž), pH metrie, endo SONO, CT, MRI, manometrie. Léčba: konzervativní směrovaná k potlačení příznaků GER, symptomatická terapie (antacida – Mallox, prokinetika – Itoprid, Kinito, blokátory protonové pumpy – Omeprazol, H2-blokátory – Ranitidin) nebo chirurgická → vrácení žaludku do fyziologického umístění.
Dilatace kolaterál spojujících portální a systémový oběh jako následek portální hypertenze
- Klinický obraz: nekrvácí-li, bývají asymptomatické. Krvácí-li → hemateméza, meléna
- injekční – kolem či do místa krvácení aplikovat látky s vazokonstrikčním účinkem (adrenalin 1:10000), sklerotizanty (polidokanol = Aethoxysklerol), tkáňová lepidla (histoakryl, fibrinové lepidlo)…
- mechanické – hemoklipy (svorky) na krvácející cévu, ligace varixů (gumičky). Ligátor se umístí na konec endoskopu, varix je nasát do průhledného cylindru a strangulován gumovým kroužkem. Vícekroužkové ligátory dovolují nasadit až 10 kroužků při jednom zavedení přístroje. Ošetření varixů se opakuje v intervalu 1–3 týdnů do dosažení eradikace varixů. Poté by měly být prováděny endoskopické kontroly každých 6 měsíců. Komplikací při ligaci jícnových varixů je možnost vzniku vředů.
- pokud nelze endoskopicky krvácení zastavit → Balónková sonda (Seng-stakenova dvoubalónková nasogastrická sonda)
- jako první pomoc → vazokonstrikční látky s maximem účinku pro splanchnickou oblast (Remestyp i. v.) + CVK (centrální venózní katétr) + silná periferie, KO + KS, náhradní roztoky, Somatostatin
- sklerotizace varixů, ligace, pro akutní použití stent (Danis stent)
- při neztišitelném krvácení → akutně provedená TIPS, pokud ani po druhém endoskopickém ošetření a vasokonstrikční léčbě nedošlo k zastavení krvácení. Jinak se jedná spíšeo elektilní výkon (viz obr. 5)
- termokoagulace – bipolární sonda, laser, argonová plasma
- po proběhlém krvácení a oběhové stabilizaci → podávání neselektivních betablokátorů – carvedilol
- při recidivě krvácení → TIPS či chirurgické řešení – portokavální spojková operace.
Obr. 5. TIPS
- Jícnové spasmy – nejasná etiologie → dysfagie, intermitentní regurgitace → Diagnostika: RTG kontrast, manometrie → Léčba: nitráty, Ca-antagonisté (ovlivňují hladkou svalovinu: Nifedipin, Verapamil), balonková dilatace, myotonie.
- Achalazie – porucha motoriky s nedostatečnou či žádnou relaxací dolního jícnového svěrače. Příčina nejednoznačná, může být prokázána degenerace hladkého svalstva jícnu, záněty, postižení neuronů, DM. Klinický obraz – zhoršující se dysfagie, ezofagitidy, bolesti na hrudi, pyróza, singultus, regurgitace s rizikem aspirace a následné pneumonie. Diagnostika: Rtg polykací akt (jícen pojme až 2 l tekutin), jícnová manometrie, biopsie, CT. Léčba: nitráty, Ca-antagonisté, balonková dilatace, lokálně aplikovaný botulotoxin, perorální endoskopická myotonie, chirurgická – Hellerova myotomie, proximální resekce žaludku a distálního jícnu.
- Megaezofagus – rozšíření jícnu různé příčiny: prvokem (Trypanosoma cruzi → degeneraci nervových pletení), doprovodný znak systémových chorob pojiva (sklerodermie), při vertebropatiích (osteofyty…). Klinický obraz a léčba je stejná jako u achalazie.
Ezofagitidy jsou zánětlivá onemocnění jícnu. Příčiny dělíme na infekční (virové, bakteriální, mykotické…) a neinfekční (postradiační).
Virové
- Původce HSV (herpes simplex), CMV (cytomegalovirus)
- Diagnostika: endoskopie, mikroskopie, K+C, cytologie a histologie
- Léčba: symptomatická. U těžkých forem antivirotika (acyklovir u HSV, gancyklovir u CMV)
Bakteriální – hlavně TBC
- Progresivní dysfagie, odynofagie, retrosternální epigastrická bolest, subfebrilie, hubnutí, ojedinělé krvácení při píštělích (s aortou)
- Diagnostika a léčba: jako u TBC (antituberkulotika)
Mykotické (hlavně u imunosuprimovaných)
- Příčina: Candida albicans
- Odynofagie, dysfagie, retrosternální bolest
- Diagnostika: endoskopie, mikroskopie, K+C, mykologické vyšetření, cytologie a histologie
- Léčba: antimykotika (Flukonazol)
Postiradiační
- již po malém záření 10–20 Gy
- mediastinální bolesti, zhoršující se dysfagie
- rizikem je → vznik vazivových změn → stenóza, poruchy cévní mikrocirkulace → ischemie
- Komplikace: kromě striktur, mediastinitida:
- Projevy šířící se infekce do organismu (zánět, absces) → příznaky dle postiženého systému (srdce, trachea, cévy…)
3.1.5
Refluxní choroba jícnu
Způsobena patologickým GER s makroskopickými nebo mikroskopickými známkami ezofagitis.
- Etiologie: kombinace refluxu s nedostatečným, jícnovým clearance. Roli hraje i možná přítomnost žluči a pankreatických enzymů.
- Vlivy podílející se na vzniku:
- porucha motility (snížený tonus dolního jícnového svěrače, dysmotilita jícnu nebo žaludku),
- změna anatomických poměrů (zvýšený nitrobřišní tlak, gravidita…),
- porucha obranyschopnosti tkáně,
- zevní faktory (léky: nitráty), potraviny (čokoláda), nápoje (alkohol),
- Klinický obraz: dle složení refluxátu (kyselé/zásadité), délka působení…:
- pyróza – pálení za hrudní kostí vyzařující z epigastria směrem do krku,
- regurgitace – zpětné vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst,
- dysfagie – váznutí sousta během jeho cesty z úst do žaludku,
- odynofagie – bolest při polykání lokalizovaná za hrudní kostí,
- záchvatovité slinění – náhlá tvorba velkého množství slaných nebo kyselých slin,
- globus – pocit cizího tělesa v krku, bez prokázané příčiny; pacienti stav líčí jako pocit „ucpání“, „zúžení“, „rdoušení“, „škrcení“ nebo pocit „chuchvalce“, „kousku“, „knedlíku“ zachyceného v krku,
- zvýšené slinění (hypersalivace),
- zvracení (vomitus) – usilovné vypuzení žaludečního obsahu ústy; je zapotřebí jej odlišit od regurgitace (pasivního refluxu tekutin nebo žaludečního obsahu do ústní dutiny) a od ruminace (opakovaného, často volně ovlivnitelného návratu obsahu žaludku do dutiny ústní, kdy pacient potravu znovu přežvýká a obvykle polkne),
- bolest na hrudi – lokalizovaná za hrudní kostí, často obtížně odlišitelná od bolestí při onemocnění srdce, velkých cév nebo páteře,
- mimo-jícnovými projevy, nejčastěji jako opakující se (recidivující) infekce horních cest dýchacích nebo průduškové astma (astma bronchiale), chrapot, laryngitidy (záněty hrtanu), chronický kašel, recidivující (opakující se) záněty středouší (u dětí), zvýšená kazivost zubů (u dětí), zápach z úst.
- Diagnostika: 24 hod. pH-metrie, jícnová manometrie, Rtg pasáž jícnem, ezofagogastroskopie.
- režimová opatření: menší porce častěji, poslední jídlo3 a více hodin před spaním, redukce hmotnosti, úprava diety, omezení alkoholu a kouření, kávy, zvýšená poloha trupu při spaní
- konzervativní: blokátory protonové pumpy (Omeprazol), prokinetika: itoprid (Ganaton, Kinito), COX2inhibitory tlumí zánětlivou reakci a působí preventivněji i proti adenokarcinomu (paracetamol)
- chirurgická – laparotomická a laparoskopická fundoplikace a endoskopické metody: injekční aplikace cizích látek – gelu do oblasti gastroezofageálního přechodu, aplikace radiofrekvenční energie → mikroskopické poškození → jizvení, aplikace ligatur → cílem je prodloužení intraabdominální délky jícnu a úprava Hissova úhlu.
Komplikace:
- po zhojení zánětu → stenóza
