2.5
Tuberkulóza
Definice
Infekční onemocnění vyvolané u člověka patogenními mikroorganismy z rodu Mycobacterium tuberculosis (Kochův bacil).
2.5.1
Charakteristika onemocnění
Tuberkulóza postihuje v 85 % dýchací ústrojí a v 15 % jiné orgány (GIT, uzliny, klouby a kosti, mozkové pleny, perikard, peritoneum. Jedná se o druhé (po HIV) nejčastější smrtící infekci, Dle WHO je 1/3 lidstva infikována, ale s rozvojem léčby antituberkulotiky klesá úmrtnost, ale i na tomto mikroorganismu je znatelný vývoj, a vznik rezistentních kmenů.
2.5.2
Etiopatogeneze
Zdrojem infekce je v současné době hostitel (člověk) → při fonaci, kašli, kýchání → uvolnění kapének (má-li otevřenou formu TBC) → inhalační přenos do plic (až v 80 %), do otevřené rány nebo GITu (minimálně).
2.5.2.1
Primární TBC
  • u osob v prvním kontaktu s mykobakteriální infekcí (může proběhnout i u očkovaných lidí jako latentní forma)
  • proniknutí mykobakterie do alveolu → další vývoj, dle toho , zda je mykobakterie schopna vyvolat infekci nebo zda je alveolárními makrofágy zlikvidována. Pokud přežije → množení → během několika hodin se mykobakterie šíří do regionálních lymfatických uzlin a spolu s infiltrátem v plicní tkáni vytváří primární tuberkulosní komplex. Proces může probíhat asymptomaticky, vzácně se objevují subfebrilie, nechutenství, pocení, nodózní erytém. Procesy nejčastěji probíhají v dětství a dochází ke spontánnímu zhojení. Známkou prodělané infekce je pozitivní tuberkulinová reakce. Protože ale ještě není vytvořena specifická buněčná imunitní odpověď – chybí paměťové mechanismy – není ohraničení infekce spolehlivé a může dojít k dalšímu šíření infekce lymfatickými cestami či hematogenní cestou → generalizace infekce a vznik vzdálených ložisek
  • šíření do okolí – per continuatem, do bronchogenního stromu – bronchogenně, hematogenně (mimoplicní formy):
    • → může se po 4 měsících projevit jako meningitida, po 3–12 měsících exsudativní pleuritida, postižení ledvin
  • Makrofágy, které nezvládly zničit mykobakterium, se následně rozpadají → mykobakterie se uvolňují → ale opět jsou ihned fagocytovány makrofágy z krevního oběhu (monocyty), které přišly na pomoc alveolárním → hromadění makrofágů → granulom = tuberkulus. Další složkou specifické imunitní reakce je přecitlivělost (pozdní) tuberkulinového typu → kazeózní nekróza (zesýrovatění nekrotického jádra) = organizmus obětuje vlastní tkáň ve snaze zmenšit prostředí, kde by se mykobakterie množily. Při oslabené imunitě může obětovat více, než je možné. Kazeózní nekróza může přejít do likvefakce (zkapalnění jádra) → prostředí vhodné pro další množení, může se provalit do bronchiálního stromu = vznik kaverny → šíření po plicích a mimo → expektorace a další šíření kapénkové infekce. Kaverna se může hojit obtížně → fibrotizace a stažení.
2.5.2.2
Postprimární tuberkulóza
Vzniká u osob již infikovaných (senzibilizovaných) po několika týdnech či mnoha letech.
  • inhalací nových mykobakterií (rodinná nebo profesionální expozice) = exogenní reaktivace (1/3) (superinfekce)
  • reaktivace primární TBC = endogenní reaktivace (2/3)
2.5.3
Klinický obraz
  • asymptomaticky (náhodný nález na Rtg)
  • zvýšená únavnost, hubnutí, subfebrilie (podvečer), noční pocení
  • kašel s expektorací hlenového, hlenohnisavého, hemoragického sputa
  • hemoptýza (nyní vzácněji)
  • dušnost dle rozsahu postižení nebo velikosti pleurálního výpotku
2.5.4
Formy TBC
  • miliární TBC – hematogenní generalizace s postižením plic a dalších orgánů: tyfoidní, dyspnoická, meningeální. Na Rtg → symetrická diseminace jednozrnných ložisek.
  • kaseózní pneumonie – připomíná atypickou pneumonii nereagující na ATB, je vysoce infekční. Na Rtg → kaverny
  • mimoplicní formy TBC.
2.5.5
Diagnostika
  • anamnéza (s epidemiologickými údaji)
  • fyzikální vyšetření – známky z klinického obrazu
  • Rtg S+P, HRCT plic
  • imunologické vyšetření: Tuberkulinový test → aplikace Tuberkulinu intradermálně s odečtem reakce (erytém, kožní indurace) po 48–72 hod. dle Mantouxové (Mx I–III) dle počtu tuberkuninových jednotek. Mx II se měří velikost indurace po 72 hod. s hodnocením:
    • negativní výsledek při induraci (měřeno napříč) <5 mm = osoba se nesetkala s TBC infekcí (pozor u imunosuprimovaných osob může být výsledek falešně negativní)
    • pozitivní >6 mm – postvakcinační
    • silně pozitivní >15 mm – průkaz možné probíhající TBC infekce.
  • imunologické vyšetření: Quantiferonový test TB Gold → pomůže diagnostikovat latentní TBC → odliší infikované od neinfikovaných
    • detekuje interferon gama produkovaný T lymfocyty, které se setkaly s mykobakteriemi (se specifickým antigenem, není součást vakcín).
  • bakteriologický průkaz: mikroskopicky průkaz, mikrobiologicky K+C (speciální živné půdy) materiálů v souvislosti s možným výskytem forem TBC: krev, sputum, moč, mozkomíšní mok, ascites, pleurální výpotek.
    • Sputum – 3 dny po sobě, ranní (může být indukované po inhalaci 15% roztoku NaCl)
    • Lze využít rychlé metody reagující na množství CO2 (Bactec): 9–12 dní kultivace, 5 dní typizace mykobakterie, 6 dní citlivost na antituberkulotika
  • genetické metody – molekulárněbiologický průkaz DNA/RNA (ribonukloevé kyseliny) mykobakterií – PCR (diagnostika do 48 hod.)
  • histologie – biopsie uzlin
  • doplňující vyšetření: metoda RFLP (Restriction Fragment Lenght Polymorphism) = fingerprinting – k určení jednotlivých kmenů, cesty infekce a zdroje.
2.5.6
Léčba
  • symptomatická
  • etiologická – dlouhodobě (až 8 měsíců), 3–4 kombinace antituberkulotik k zabránění recidivy a rezistence:
    • iniciální fáze – vždy ústavní → izolace (+/- 6 týdnů)
    • pokračovací terapie – při průkazu, že je nemocný neinfekční → ambulantně (+/- 6 měsíců)
Antituberkulotika jsou zpracována v tabulce č. 7. Je nutné je kombinovat, užívat dlouhodobě a nepřerušovaně.
Tabulka 7. Příklad antituberkulotik
Linie
Zástupci
I.
Izoniazid, Pyrazinamid, Rifampicin, Ebambutol, Streptomycin
II.
Amikacin, Viomycin, Moxifloxacin, Ethionamid, Cykloserin, PAS (paraaminosalicilová kyselina)
III.
Klaritromycin, Rifabutin
Prevence: izolace daná zákonem, očkování (nyní není povinné) [12][16]