Lékař hodnotí objektivní stav jedince.

Proto je důležité si vždy na prvním místě uvědomit, že lékař léčí daného pacienta, neléčí však číselnou diagnózu. Často se totiž stává, že člověk, který přišel v minulosti s diagnózou XY, může přijít nyní s diagnózou YX a stále se jedná o jednoho toho samého člověka. Bohužel tento trend není ojedinělý, nynější systém zdravotnictví a pojišťovnictví tento trend podporuje.

Stanovení správné diagnózy je předpokladem k úspěšné léčbě, ta je založena na zhodnocení příznaků dané nemoci a posouzení vlastního příčinného vztahu pomocí fyzikálního vyšetření a laboratorních a přístrojových metod. To se bere jako berná mince nebo jako startovací čára, kde začíná boj o nápravu nemoci a návrat jedince do kolonky zdraví, i když víme, že pojem „úplné“ zdraví vlastně neexistuje.

Fyzikální vyšetření je soubor metod vedoucí k popisu zdravého či nemocného organismu. Nemoc neboli choroba je stav, kdy je porušena či jakkoliv změněna normální funkce daného orgánu a dochází ke vzniku specifických či nespecifických projevů, symptomů nemoci. Objektivní symptomy jsou stavy, které je zdravotník schopný popsat pohledem, poklepem, poslechem či jinými přístrojovými či laboratorními metodami. Jsou často doplněny o stesky nemocného – subjektivní symptomy. Objektivní příznaky jsou skutečnosti, které jsou na první pohled vidět či cítit, např. zarudnutí či nahmatání patologického útvaru a následně popsány pomocí specifických vyšetřovacích metod. Často dochází k určité míře diskrepance mezi subjektivními a objektivními příznaky, např. pacient popisuje bolest v místě, kde pomocí zobrazovacích metod žádný patologický útvar není, jen se tam projikuje z místa, které nemocného netrápí.

Některé příznaky jsou vysoce specifické, přítomnost těchto projevů značí určité onemocnění; naopak jako obecné či nespecifické projevy označujeme stavy, které jsou společné více chorobám. Nemoc je v obecném slova smyslu přesně vymezená medicínská jednotka, onemocnění je porucha zdravotního stavu v daném časovém období. Oba tyto pojmy jsou v mnoha případech zaměnitelné. Pojem prognóza neboli předpověď se týká zachování života, procesu uzdravování až úplného uzdravení a vzniku možných přechodných či trvalých následků. Příznivá prognóza spěje k úplnému vyhojení, zatímco nepříznivá prognóza značí zhoršení stavu v rámci daného onemocnění. Specifickým typem je prognóza nejistá, kde pomocí dostupných vyšetřovacích metod není tým odborníků schopen s určitostí říci, jaké následky daný zdravotní stav obnáší.

Jak již bylo popsáno výše, správná a slušná komunikace ve vztahu zdravotník a pacient je kruciální a hraje nezastupitelnou roli. Očekává se individualizovaný přístup k nemocnému a zajišťuje přiměřenou spolupráci obou stran. Po vstupu do ordinace je pacientovi pokynuto k místu, kde se má posadit, aby další vyšetření bylo pro zdravotníka i nemocného neomezující, vyhovující a příjemné.

Anamnéza či soubor všech údajů o zdravotním stavu nemocného od narození do současnosti by měla probíhat ve vhodném prostředí, v místnosti, kde tento rozhovor nebude nikdo rušit. Po skončení rozhovoru by měl zdravotník shrnout, k jakému závěru dospěl a navrhnout léčebný plán. Přímá anamnéza jsou informace zjištěné přímo od nemocného, nepřímá je zjištěna od osob blízkých, nejčastěji rodinných příslušníků. Nejvíce je využívaná v případech, kdy pacient není schopen údaje sdělit z důvodu aktuálního zdravotního stavu, např. je v bezvědomí či se jedná o pacienta s demencí. Po anamnéze následuje fyzikální vyšetření, které provádí lékař. Logicky poté následuje stanovení pracovní diagnózy s diferenciálně diagnostickou rozvahou, která je jakýmkoliv způsobem podobná přepokládané diagnóze. Následně je pacient seznámen s návrhem laboratorních a přístrojových vyšetření. Po kontrole výsledků všech vyšetřovacích metod je stanovena konečná diagnóza s návrhem léčebného postupu.

Nejprve se ověří osobní data dle průkazu totožnosti – tedy jméno, příjmení, rodné číslo, stav, zaměstnání, u důchodců všechna předchozí zaměstnání a v neposlední řadě zdravotní pojišťovna. Dále je potřeba sdělit jméno lékaře, který nemocného k vyšetření doporučil včetně jména, adresy a telefonického kontaktu na praktického lékaře. Právě praktický lékař by měl vědět veškeré potřebné informace o zdravotním stavu nemocného včetně všech prodělaných operací, chorob a jejich terapie.

Tzv. osobní anamnéza (OA) je soubor informací o zdravotním stavu nemocného od narození až do teď, včetně prodělaných onemocnění a dětských chorob. Rodinná anamnéza (RA) popisuje onemocnění, kterými trpí rodiče, důležitou roli hrají civilizační choroby typu cukrovka, onemocnění srdce nebo dědičné choroby. Lékař vždy zjišťuje, na co rodiče či prarodiče zemřeli a v jakém věku, zda v souvislosti s nemocí či tragicky, v jakém zdravotním stavu jsou děti a sourozenci nemocného. Osobní anamnéza se skládá z několika částí – předchozí onemocnění, která je potřeba v chronologickém sledu seřadit, prodělané operace a úrazy a délka a způsob jejich léčby a v poslední řadě to nejdůležitější, tedy to, co pacienta k lékaři přivádí, tedy nynější onemocnění (NO). Ke specifikaci nynějšího onemocnění se zjišťují všechny možné souvislosti vztahující se ke vzniku nemoci s přesným časovým údajem. Pacient sděluje své subjektivní pocity typu bolest i objektivní data, např. vznik vyrážky, otoku či teploty. Vždy se vyskytuje tzv. vedoucí příznak, který pacienta upozornil na výchylku od normálu a který byl důvodem vyhledání lékaře. Součástí osobní anamnézy je i výskyt alergií, nejdůležitější jsou hlavně lékové alergie, aby se při terapii předešlo vzniku možných komplikací při zamlčení přítomné alergie. Nepostradatelnou roli hraje farmakologická anamnéza (FA), která poskytuje výčet léků, které pacient pravidelně užívá. V neposlední řadě se lékař ptá na pracovně-sociální anamnézu (PSA), tedy současné zaměstnání a životní situaci dotyčného – tedy s kým a jak bydlí.

Při zjišťování anamnézy je potřeba dodržet několik základních pravidel. Pacienta posadíme či položíme tak, aby nebyl v průvanu nebo proti oknu, aby ho neoslňovalo slunce. Rozhovor by měl být vedený v klidu, v žádném případě ne ve spěchu či nervozitě. Při zahájení rozhovoru se lékař ptá, jaké má nemocný obtíže, tedy co ho vedlo k vyhledání lékaře. Snažíme se pacienta nejprve nechat vypovídat, aby nám sdělil, jak se cítí, až poté klademe přesně formulované a jasné otázky. Mohly by nám totiž uniknout zdánlivě nepodstatné maličkosti, které ale mají příčinnou souvislost s chováním nemocného či nemoci. Zdravotník by měl při rozhovoru používat co nejméně cizích slov, aby nemocný všemu rozuměl, v případě použití cizího názvosloví je zdravotník povinen výraz vysvětlit. Důležité je dopátrat se tzv. vedoucího příznaku, který byl vlastně pravým důvodem návštěvy lékaře. Často se stává, že symptom, který uvádí pacient jako vedoucí, není vlastně ten nejdůležitější, ale jen příznak, který subjektivně nejvíce nemocného trápil. Veškeré tyto informace zdravotník zanáší do zdravotnické dokumentace. Pojem agravace značí, že nemocný symptomy zveličuje, líčí své potíže horší, než jsou. Simulace značí, že pacient přehání, často si příznaky vymýšlí, aby navedl lékaře na špatnou pracovní diagnózu, kterou si nemocný zafixoval nebo si ji přeje. Naopak výraz disimulace, tedy zatajení skutečnosti vedoucí ke vzniku nemoci, jejímž důvodem jsou většinou jen obavy či stud z nemoci.

Doplňujícími informacemi ke zjištění veškerých potřebných informací je anamnéza podle orgánových systémů. Zdravotník se soustředí na vyšetření kůže a kožních adnex, hlavy včetně vyšetření dutiny ústní, očí, uší a krku, dále je potřeba ohledat hrudník, břicho, záda, horní a dolní končetiny. Pomocí pohledu, poslechu, pohmatu či poklepu vyšetřujeme dýchací soustavu, kardiovaskulární systém, nervovou soustavu, trávicí a urogenitální trakt.